Enfermedad de la Orina del Jarabe de Arce. Ps Jaime E Vargas M A515TE

Descripción. Fue descrita por primera vez por Menkes en 1954. La enfermedad del jarabe del arce es una enfermedad metabólica hereditaria extremadamente rara. Pertenece al grupo de las aminoacidemias o acidemias orgánicas (grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por exceso de ácido en la sangre y orina) y se caracteriza por un olor dulce distintivo de las secreciones corporales. Las acidemias orgánicas se producen por un defecto enzimático en el metabolismo de un aminoácido. Esto da lugar a un nivel anormalmente elevado de dicho aminoácido tanto en la sangre como en los tejidos del organismo y a una acidosis metabólica concomitante (estado metabólico en el que existen cantidades anormales de cuerpos cetónicos). Todas las acidemias orgánicas conocidas se heredan como un rasgo genético autosómico recesivo.

En la enfermedad de la orina del jarabe de acre se produce una alteración en el metabolismo de tres de los aminoácidos esenciales, que se conocen como aminoácidos de cadena ramificada, que son: valina, leucina e isoleucina y junto con el succinil CoA son los sustratos más importantes de la gluconeogénesis (formación de glucógeno a partir de ácidos grasos y proteínas en lugar de carbohidratos). Su metabolismo tiene lugar en el músculo y el riñón principalmente y además de la enfermedad de la orina del jarabe de arce, otras alteraciones metabólicas de estos aminoácidos son las causantes de acidurias orgánicas clásicas y de distintas alteraciones en el metabolismo de ciertas vitaminas, como biotina y cobalamina.

La enfermedad de la orina del jarabe de arce, conlleva una alteración en la decarboxilación oxidativa de los cuerpos cetónicos, y, por tanto, un aumento patológico en sangre y orina de ciertos metabolitos tóxicos. Se debe a un déficit del complejo enzimático llamado cadena ramificada alfa-cetoácido deshidrogenasa, que forma parte de un sistema enzimático mitocondrial (la mitocondria es la parte de la célula, responsable de producir energía) aún más complejo, que consta de 4 subunidades, E1a, E1b, E2 y E3. El gen de la E1a está situado en el brazo largo del cromosoma 19, el de la E1b en el brazo corto del cromosoma 6, el de la E2 en el brazo corto del cromosoma 1 y el de la E3 en el brazo largo del cromosoma 7.

Incidencia. La incidencia varía en los distintos grupos étnicos, siendo en los países anglosajones de 1 por cada 185.000 recién nacidos y en los latinos de 1 por cada 60.000. Llama la atención, la comunidad religiosa menonita donde las formas agudas de la enfermedad de la orina del jarabe de arce son mucho más frecuentes, 1 en 175 recién nacidos.

a.- Forma Clásica. Esta forma presenta las manifestaciones clínicas más graves. Los lactantes afectados, que son normales al nacer, presentan en la primera semana de vida una encefalopatía progresiva con vómito y escasa tendencia a alimentarse. A los pocos días aparece letargia (carencia de energía) y coma. La exploración física revela la existencia de hipertonia (tono anormalmente elevado del músculo) y rigidez muscular, con intensos epistótonos (espasmo tetátino de los músculos de la nuca y el dorso, que arquea el cuerpo haciéndolo apoyar solo en la nuca y los talones). Los periodos de hipertonia pueden alternar con fases de flacidez. Los análisis sistemáticos suelen ser anodinos, salvo por el hallazgo de una acidosis metabólica grave. Los pacientes no tratados suelen fallecer en las primeras semanas o meses de vida.

El diagnóstico clínico de sospecha, se plantea ante el olor peculiar a jarabe de arce, similar al olor del azúcar quemado, de las secreciones corporales: orina, sudor y el cerumen. Suele confirmarse por el aumento plasmático de leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina (un esteroisómero de la isoleucina que no se encuentra normalmente en la sangre) y un descenso de la alanina. El tratamiento en la fase aguda consiste en eliminar rápidamente los aminoácidos ramificados y sus metabolitos de los tejidos y los líquidos corporales. Como la depuración renal de estos compuestos es escasa, la hidratación por sí sola no produce mejoría rápida, por lo cual, el recurso terapéutico más eficaz es la diálisis peritoneal (técnica para extraer determinados elementos de la sangre a través del peritoneo) que debe iniciarse rápidamente, acompañado de glucosa e insulina intravenosas. Para tratar al enfermo que se ha recuperado de la fase aguda, debe darse una dieta exenta en aminoácidos ramificados, de la que existen preparados comerciales, monitorizando los niveles de leucina plasmáticos.

b.- Forma Leve o Intermedia. En esta forma los niños afectados muestran un cuadro más leve después del período neonatal. Presentan anorexia (disminución del apetito) persistente, vómitos crónicos, retraso mental y del crecimiento entre ligero y moderado. Debido a la inespecificidad de estos síntomas los niños son diagnosticados entre los 5 meses y 7 años de edad. En estos casos se encuentran elevaciones plasmáticas persistentes de leucina, isoleucina y valina, así como presencia de isoalloleucina en el plasma. Pueden presentar el olor dulzón característico y son raros los casos que cursan con encefalopatía aguda. Es frecuente que estos niños sean diagnosticados durante una enfermedad intercurrente, pues es entonces cuando aparecen los signos y síntomas de la enfermedad de la orina del jarabe de arce clásica. La actividad del complejo enzimático responsable es de 2-8% de lo normal. Se aconseja considerar un intento de tratamiento con tiamina, dado que las manifestaciones de algunos enfermos mejoran con tiamina.

c.- Forma Intermitente. Aparece durante la edad preescolar o la adolescencia en pacientes previamente sanos. Cursa en forma de episodios recurrentes, que se desencadenan por infecciones, cirugía o tras una ingesta con sobrecarga de proteínas. Los síntomas más importantes son vómitos con el característico olor a jarabe de arce, letargia y deshidratación. En casos excepcionalmente más severos pueden presentar ataxia (carencia de coordinación de movimientos musculares) y coma. Los exámenes de laboratorio indican hipoglucemia y cetoacidosis. Los aminoácidos ramificados se encuentran elevados sólo durante las crisis, sin embargo el niño puede presentar lesión neurológica en función de la edad de comienzo y de la severidad de la crisis. El tratamiento de esta forma intermitente es similar al de la forma clásica durante la crisis y en los periodos intercrisis, aunque se tolere una dieta normal, se aconseja una alimentación pobre en aminoácidos de cadena ramificada.

d.- Forma con respuesta a la tiamina. Forma similar a la leve o intermedia, pero con la diferencia de que el tratamiento con dosis altas de tiamina produce una mejoría clínica y bioquímica espectacular. Las dosis de tiamina necesarias, así como el tiempo de respuesta son muy variables.

BIBLIOGRAFÍA : M. Izquierdo, A. Avellaneda Orina del jarabe de Arce, Enfermedad de la Febrero - 2004