DEPRESION

DEFINICION. TRASTORNO PSIQUICO, HABITUALMENTE RECURRENTE, QUE CURSA CON UNA ALTERACION DEL HUMOR, DE TIPO DEPRESIVO, EN EL QUE SE PRESENTAN ALTERACIONES FISICAS, MOTORAS Y COGNITIVAS.

Depresión Pensamientos Suicidas Ánimo Deprimido Culpa y Minusvalía Cambios en el Sueño Dificultad para Concentrarse Cambios en el Peso Fatiga Falta de energía Falta de interés APA, 1994, DSM-IV. Depresión: Síntomas

EPIDEMIOLOGIA  12% HOMBRES 26% MUJERES  EDAD. 50% INICIAN ENTRE LOS 20 Y 50 AÑOS. TAMBIEN EN INFANCIA Y VEJEZ.  NO TIENEN RELACIONES INTERPERSONALES INTIMAS.  SUICIDIO. TENTATIVO EN MUJERES. MAS CONSUMADO EN HOMBRES.

Estudios epidemiológicos sobre trastornos depresivos en las américas Prevalencia de vida por género, en porcentajes América Latina Hombres Mujeres Perú (Lima) Puerto Rico Brasil (Porto Alegre) Chile (Concepción) Colombia17 19 América del Norte Canadá E.E.U.U

TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS (Kaplan & Sadock, 1991) 10% - 15% de los pacientes deprimidos se suicidan Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas

F ENOMENO “TEMPANO” (I CEBERG ) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos por medicos no psiquiatras (Watts, 1966)

Género y Demografía Femenino Masculino Grupos por edad Tasa de Riesgo Kessler RC, et al. J Affective Disord. 1993;29: Tasa de Riesgo por Edad y Sexo para un Episodio Depresivo Mayor

O BSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION  Estigma  Depresión encubierta  Alteraciones médicas por patologías concomitantes.  Complicidad tácita  Restricciones de tiempo  Educación médica inadecuada

F ACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS  Fallecimiento del cónyuge.  Divorcio o separación  Antecedentes familiares o personales de depresión

F ACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS ( continuación)  Evento adverso importante  Abuso de sustancias  Trastornos físicos  Falta de apoyo social (Académico,Laboral, etc.)

F ACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS ( continuación)  Mujeres  Menor educación  Inestabilidad matrimonial  Parto  Factores Hormonales

D IAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS) Específicos para los trastornos depresivos Instrumentos de detecciónEscala de Hammilton Escala de Zung Inventario de Beck

D IAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA  Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo  Detecte síntomas claves.  “¿Se siente mas irritable ?”  “¿Duerme bien últimamente?”  “¿Qué actividades placenteras realiza?”  “¿Se le dificulta iniciar el dìa?”

D IAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA ( continuación)  Escuche  Facilite la tarea del paciente. No interrumpa  Demuestre preocupación  Haga un resumen

D IAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE  Agitación psicomotriz o lentitud mental  Contacto visual  Apariencia, negligencia en el aseo personal  Suspiros, llanto

Criterios Diagnósticos DSM-IV A. 5 ó +/2 semanas  Animo depresivo  Anhedonia. No satisfaccion en actividades cotidianas  Cambio de peso  Cambios en el sueño  Agitación o enlentecimiento  Fatiga, pérdida de energía.  Sent. Inutilidad, culpa  Indecisión,  concentración  pensamientos recurrentes de muerte Malestar o deterioro Malestar o deterioro

CansadoDesmotivado Ansioso Espectro de la Depresión 35% * 34% * 31% * Animo bajo, fatiga, falta de energía, pérdida de motivación Fatiga leve,  energía, excesiva preocupación y sentirse abrumado Presencia concomitante de síntomas definidos de ansiedad Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997: A. Gupta 2000 (n=1590) * Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997: A. Gupta 2000 (n=1590)

Encuesta con médicos generales (n=157) 1. Afecto depresivo96% 2. Fatiga y pérdida de energía94% 3. Interés disminuído o pérdida del placer86% 4. Retardo o agitación psicomotor 82% 5. Insomnio o demasiado sueño75% Estudio con 79 médicos generales en Francia Maurice-Tison S, et al. British Journal of General Practice, May Síntomas Depresivos más frecuentes

Estudio DEPRES II (muestra con 1884 pacientes) 1. Depresivo/triste/ánimo bajo76% 2. Cansado/sin energía/aislado73% 3. Sueño interrumpido/menos que el normal 63% 4. Sensible/llanto fácil/deseos de llorar 59% 5. Ansioso/nerviosismo/temeroso57% Primera encuesta pan-Europea con pacientes, realizada en 6 naciones Europeas: Bélgica, Francia,Alemania, Holanda, España, y Reino Unido. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3): Primera encuesta pan-Europea con pacientes, realizada en 6 naciones Europeas: Bélgica, Francia,Alemania, Holanda, España, y Reino Unido. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3): Síntomas depresivos más frecuentemente reportados

Enfermedades Médicas que pueden causar Síndrome Depresivo.  Enfermedades Neurológicas: Enfermedades de Parkinson y Huntington, Lesión Cerebral Tumoral o Traumática. ACV. Demencias. Esclerosis Múltiple.  Trastornos Endocrinos: Hipo e Hipertiroidismo. E. De Cushing, E. De Addison, Diabetes Mellitus, Disfunción Paratiroidea.  Enfermedad autoinmune: LES, Artritis Reum.

Continuación. Enfermedades Médicas.  Enfermedades Metabólicas: Insuficiencia Renal, Porfiria, E. De Wilson.  Enfermedad Gastrointestinal: Pancreatitis Crónica, Síndrome Colon Irritable, E. De Crohn, Cirrosis, Encefalopatía Hepática.  Enfermedad Cardiovascular:Miocardiopatías, IAM, Anginas, Cirugía Bypass de arteria coronaria.  Enfermedades pulmonares, malignas, infecciosas.

Medicamentos que pueden causar Depresión o Manía.  Aciclovir, a dosis altas.  Antagonistas H2  ACO  Barbitúricos  Benzodiácepinas  Bloqueadores Beta Adrenérgicos  Bromocriptina

Continuación. Medicamentos  Captopril  Ciclosporina  Clonidina  Cloroquina  Corticosteroides  Diltiacem  Disulfiram  Enalapril  Etionamida  Fenelcina  Fenfluramina  Fenilpropanolamina  Glucósidos Digitales  Hormonas Tiroideas  Isoniacida  Metildopa. Etc. Etc etc.

Pacientes con Comorbilidad  Depresión con comorbilidad presenta muchos desafíos  Diagnóstico  Tolerabilidad  Cumplimiento  Resultados a largo plazo

Resultados en depresión con comorbilidad Después de infarto  Impide Rehabilitación  Empeora el funcionamiento intelectual Diabetes 2  Empobrece el control de glucosa Después-MI 3  aumenta el riesgo de mortalidad cardiaca  Hace más lento el regreso para funcionar 1. House A, et al. Br J Psych. 1991;158: Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16: Frasure-Smith, et al. JAMA. 1994;271(14):1082.

Aumento de Mortalidad Asociada con enfermedades físicas y depresión  Un estudio prospectivo de pacientes de mayor edad encontró que después de ajustarse a los efectos de enfermedades físicas, pacientes depresivos tuvieron una mortalidad significativamente mayor de 4 años más alta que los controles no depresivos 1  Un estudio de 211 pacientes hospitalizados con enfermedades donde peligra la vida encontró que la depresión aumenta la mortalidad 2  Pacientes con depresión tienen unos resultados significativanmente pobres después de 28 días de admisión, con un 47% de muerte o de complicaciones donde peligre la vida opuesto a 10% de pacientes sin depresión 1. Murphy E, et al. Brit J Psych. 1988;152: Silverstone PH. J Psychosomatic Res. 1990;34(6):

Las personas con síntomas de depresión tienen más riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular, según sugiere un estudio que se ha realizado a lo largo de 20 años en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, de sus siglas en inglés) de Estados Unidos.Centers for Disease Control and Prevention

TRATAMIENTO Q ué evidencia existe, si alguna, en favor de que los antidepresivos mejoran los síntomas depresivos en pacientes con enfermedades físicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes y cancer?

ANHEDONIA ANOREXIA, ALT. SUEÑO ANOREXIA, ALT. SUEÑO ALT. SUEÑO ? DEFICIT MEMORIA ALT. SUEÑO ? DEFICIT MEMORIA ANSIEDAD DEPRESION FUNCION 5HT FUNCION DA FUNCION NA FUNCION ACh CRF ESTADO DE ANIMO ESTADO DE ANIMO CORTISOL VITALIDAD, MOTIVACION VITALIDAD, MOTIVACION PROBABILIDAD DE INFECCION PROBABILIDAD DE INFECCION  1 Cel T, NK Neurobiología de la Depresión Cortesía: Dr. Alberto Fernández (Perú)

Humor Normal 40% de recuperación 20% de distimia o recuperación parcial 40% permanecen deprimidos DepresiónDepresión 1 año Curso Natural de la Depresión No Tratada Perez, 1999

Fases y Evolución del Tratamiento de la Depresión Kupfer, DJ 1998

Trastornos Depresivos: Metas del Tratamiento Tratamiento Reducir/eliminar Signos y Síntomas Reducir las recaidas/ Y riesgo de recurrencias Restaurar Papel/ Funciones Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Fármacos antidepresivos de mayor uso Anti Depresivos Tricíclicos  Amitriptilina  Clomipramina  Nortriptilina  Trimipramina RIMA  Moclobemida ISRS  Fluoxetina  Fluvoxamina  Sertralina  Citalopram  Paroxetina DualesVenlafaxinaDuloxetina

Acciones terapéuticas iniciales  Bloqueo de la bomba de recaptura de NA (ADT)  Bloqueo de la bomba de recaptura de serotonina (ISRS)  Bloqueo reversible de la MAO (IRMA).  Bloqueo de recaptura de NA y 5HT  Bloqueo de la recaptura de NA y DO (Bupropion).  Antagonista Alfa 2, 5HT3, 5HT3 y H1 (Mirtazapina).

¿Qué espera el paciente de la medicación prescrita? Estudio DEPRESS II

1. No provoque somnolencia diurna60% 2. Permita dormir bien por la noche58% 3. Le haga sentirse como un ser normal54% 4. No afecte la concentración44% 5. Disminuya los sentimientos depresivos en pocos días 44% en pocos días 44% Primer estudio con pacientes pan Europeo, realizado en 6 naciones europeas: Bélgica, Francia, Alemania, Holanda, España,y Reino Unido. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3): Estudio DEPRES II (encuesta n=1884)

Tratamiento Antidepresivo en pacientes medicamente enfermos 1  Los antidepresivos causan mejoría estadisticamente significativa en pacientes deprimidos con un amplio rango de enfermedades físicas.  Los antidepresivos son rasonablemente bien tolerados en pacientes con enfermedades físicas. 1. Gill D, Hatcher S. In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999.

Depresión, Comorbilidad y Enfermedades Físicas: Conclusión  La depresión puede incrementar la tasa de ambas mortalidad y morbilidad para muchas enfermedades físicas  Se ha demostrado que la depresión puede ser exitosamente tratada en aquellos pacientes con enfermedades físicas

Depression Guideline Panel. AHCPR Publication , LINEAMIENTOS RECOMENDADOS POR EL PANEL PARA LA DEPRESION  Metas del Tratamiento  Reducir y Eliminar los Signos y Síntomas de la Depresión  Restaurar la Función Psicosocial a Nivel Pre-mórbido  Reducir la Probabilidad de Recaída y Recurrencia

¿POR QUE DEBE LA REMISION SER LA META DEL TRATAMIENTO?  Menor Riesgo de Recaída  Mayor Probabilidad de Recuperación  Normalización de la Función Social  Calidad de Vida Mejorada  Reducción de la Intensidad del Tratamiento Fuente: Thase, 1999.

Las Buenas Noticias en el Tratamiento de la Depresión  Entre 50% y 60% de los pacientes con depresión responden a cualquier antidepresivo que se administre  Entre 90% y 95% responde a una combinación de medicamentos, si se dan terapias múltiples  Los antidepresivos reducen los índices de recaída

M EDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS:  ISRS (SSRI),  Fluoxetina  Paroxetina  Sertralina  Fluvoxamina  Citalopram  Escitalopram  IRSR duales,  Duloxetina  Venlafaxina sr o 150 mg Antidepresivos TriCiclicos —amitriptilina —imipramina ISRN (SNRI) —Venlafaxina — Milnacipran IRNA, ejemplo reboxetina IRMAO (RIMA) —Moclobemida

F ACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS  Probabilidad de cumplir el tratamiento  Edad  Estilo de vida  Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas)  Trastornos psiquiátricos concomitantes  Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores

GUIA: ”La administración de un antidepresivo durante 4-6 semanas o de una psicoterapia durante 6-8 semanas usualmente lleva a una remisión parcial (50% de reducción de síntomas). Un período de semanas lleva a una respuesta casi completa (Mínimos síntomas o ausencia) al tratamiento." Guías Clínicas Prácticas: Depresión en Cuidado Primario (Volúmen 2: Tratamiento de la Depresión Mayor) AHCPR Publicación no , Abril 1993

WHO Consenso J. Affective Disorders, meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas del episodio agudo Suecia Information från Läkemedelsverket Årgång 6, Nr 5, Dec Al menos 4-9 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas Reino Unido Brit. Med. Journal, a 6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas Bélgica Al menos 4-9 meses de terapia a partir del comienzo de la mejoría sintomática. Commission De Transparence, Antidepresseurs, May 1994 Terapia de mantenimiento: consensos de expertos

Síntomas por interrupción de los ISRS Se presentan 1 a 10 días después de la interrupción del tratamiento Por lo general, los pacientes han estado en tratamiento durante varios meses Difieren cuantitativamente del perfil de efectos secundarios comunes de los ISRS Síntomas: parecidos a los de la gripe mareos temblores sudoraciónconfusión agitación alteraciones del sueño letargo problemas gastrointestinales náusea parestesias

Hipótesis etiológica La interrupción abrupta del tratamiento antidepresivo altera y desestabiliza la homeostasis establecida después de un tratamiento adecuado Los fármacos de vida media larga deberán aplanar el impacto de la interrupción al permitir un ajuste gradual y equilibrado Los fármacos con efecto anticolinérgico pueden llevar a síntomas como los de un “rebote colinérgico” tras su interrupción abrupta

Las Malas Noticias en el Tratamiento de la Depresión  Cerca del 50% de los pacientes no responden después de 2 meses de tratamiento  Cerca del 80% de los pacientes no entra en remision después de 2 meses de tratamiento  Muchos pacientes nunca responden a tratamientos prolongados y se retraen de los mismos

Las Malas Noticias en el Tratamiento de la Depresión  Muchos más pacientes nunca entran en remision durante tratamientos prolongados y desarrollan una pobre recuperación de inter- episodio (“depresión doble”)  La mayoría de los que nunca entran en remision no permanecen bien, la mayoría dejan el tratamiento o eventualmente repiten el mismo

Hirschfeld RMA, et al. JAMA. 1997;277:333. BRECHA ENTRE LA INVESTIGACION Y LA PRACTICA  Falta de Reconocimiento de la Depresión  Falla en dar Tratamiento al Diagnóstico  Dosis Inadecuadas de Medicamentos  Duración Inadecuada de la Terapia  Selección de Terapia o Terapias Subóptimas  Incumplimeinto del Paciente

O BSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Respuesta demorada de los síntomas Características de la enfermedad (por ejemplo, desamparo, pesimismo) Estigma y discriminación junto al diagnóstico y al tratamiento Personalidad del paciente Efectos secundarios de la droga Incumplimiento

M ANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES  Alianza terapéutica entre médico y paciente  Educación del pacientes y familia  Planificación del tratamiento con pte.  Control del medicamento por familiar en pacientes con riesgo suicida

RESUMEN : TRASTORNOS DEPRESIVOS  Prevalencia global  Comunes en todos los niveles de atención.  Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados

R ESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS ( continuación)  Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos  Alta incidencia y prevalencia en enfermedades médicas.  Facilmente diagnosticada al enumerar los Sìntomas Claves.

R ESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS ( continuación)  Los médicos de atención primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos.  Los ISRS al momento son los mas indicados. Dada su eficacia, seguridad y menores efectos secundarios.  70% de pacientes deprimidos responden a un antidepresivo cuando se hace una buena elecciòn

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS  Elecciòn del fàrmaco dependerà de : +Comorbilidad con otros Trastornos mèdicos + Toma de otros medicamentos +Antecedentes de respuesta +Circunstancias actuales en la vida del pte. +Experiencia con el medicamento.