Paciente de 75 años de edad Ingreso por Sx prostático Se realizo inserción de sonda vesical Al 3er día presenta fiebre Al 4to día se agrega expectoración amarilla

Paciente de 64 años de edad Estuvo ingresado por 12 días, por descompensación diabética Fue dado de alta hace 5 días Acude hoy a Urgencias por fiebre, expectoración amarilla y opresión torácica

Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas Neumonía nosocomial neumonía asociada a ventilación mecánica neumonía asociada al cuidado de la salud MEDICINA 2016

Conceptos La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras más de 48 h de haber ingresado en el hospital.

Conceptos Neumonía Asociada al Ventilador (NAV) al subgrupo de NN que inciden en pacientes con vía aérea artificial Estas representan más del 80% de las neumonías adquiridas en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Conceptos La Neumonía Asociada al Cuidado de la Salud (NACS) son aquellas adquiridas por pacientes en geriátricos o en hogares de cuidado, en diálisis, hospitalizados en los últimos tres meses, o que reciben cuidados de internación domiciliaria

Conceptos NN «de inicio precoz» ocurren en los primeros 5 dias de estancia hospitalaria NN «de inicio tardío» a las NN que aparecen posteriormente.

Individuo sano Individuo con NIH Aspiracion OF/TD Organismos patogenos Inmuodepresion Supresion de tos Supresion deglucion Aspiracion OF/TD Microbiota OF tiene organismos comensales 45% aspiracion durante el sueño

NIH NAV Aspiracion de MO que colonizan orofaringe y tracto digestivo Factores de riesgo NAV Formacion de biocapa bacteriana en tubos endotraqueales

Normativa SEPAR: neumonía nosocomial Factores de Riesgo Extrinsecos Traqueostomia Aerosoles Internacion prolongada Antibioticoterapia inadecuada Antibioticoterapia prolongada Tratamientos con corticoides Tratamientos con sedantes Tratamiento con antisecretores Nutricion enteral Cirugia toracoabdominal Posicion decubito supino Transfusiones Sondas nasogastricas Mal control de infeccion (no lavarse las manos, no cambiarse los guantes,no aislar al paciente) Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520 Factores de Riesgo Intrinsecos EPOC DM SNC IRC Dialisis Tabaquismo Alcohol Coma Sinusitis Traumatismo de craneo Malnutricion Colonizacion OF anormal Colonizacion gastrica Inmunodepresion

Diagnostico. Etiologia NN Tardia › 5 dias Gram negativos Multirresistentes NN Precoz ‹ 5 dias H. Influenzae Neumococo

Factores de riesgo para patogenos Multiresistentes Tratamiento antibiotico en los ultimos tres meses Ingreso de 5 o mas dias en los ultimos tres meses Frecuencia elevada de resistencias en la comunidad o en el Hospital Presencia de Factores de riesgo para NN Enfermedad o tratamiento inmunodepresor

Factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa Estadio prolongado en UTI Tratamiento con corticoides Tratamiento antibiotico previo Enfermedad pulmonar estructural

Factores de riesgo para Staphylococcus Aureus Coma Traumatismo Craneoencefalico Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus

Factores de riesgo para Anaerobios Cirugia abdominal presente Aspiracion presenciada

Diagnostico Clinico El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis.

Radiografía de Torax Proyeccion AP en pacientes acostados Equipos portatiles Condiciones no ideales Dificil realizar inspiracion profunda Torax encogido/ corazon ensanchado Parenquima pulmonar no se visualiza bien Patron alveolar +broncograma aereo (sensibilidad 50-100%)

Radiografía de Torax Patrón alveolar +broncograma aéreo (sensibilidad 50-100%) SDRA Atelectasia TEP Hemorragia alveolar Toxicidad por fármacos Aspiración Edema cardiogénico Derrame pleural

Tomografia de Torax Aumenta la rentabilidad Puede demostrar lesiones ocultas en radiografías Útil para diferenciar patologías similares

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Diagnostico Microbiologico Hemocultivo: rentabilidad 8-20% …pero su positividad se asocia a SAMR

Diagnostico Microbiologico Aspirado traqueal celulas escamosas: contaminacion VAI: >25PMN y < 10 CEP Cultivo positivo: 10⁶ ufc/ml

Diagnostico Microbiologico Mini BAL Introducccion a ciegas de cateter en bronquio distal Instilacion de 20 ml de SSF esteril Aspiracion Cultivo positivo: 10ᵌ ufc/ml

Diagnostico Microbiologico Broncoscopia + BAL Introducccion del broncoscopio a un bronquio distal Instilacion de 100-150 ml de SSF esteril Aspiracion Cultivo positivo: 10ᵌ ufc/ml

Biomarcadores Procalcitonina: Sensibilidad: 78% Especificidad: 97% PCR sTREM-1 : Valor Predictivo Positivo 67% Valor Predictivo Negativo 62%

Tratamiento NN temprana y sin FR para resistencia: Cubrir patogenos : provenientes de la comunidad con baja posibilidad de resistencia Usar antibioticos: Monodroga

Principios del tratamiento antimicrobiano Iniciar de forma empirica Conocer la situación epidemiológica del Hospital-Region Uso de ATB debe ser adecuado Uso de ATB debe ser temprano

Tratamiento NN temprana y sin FR para resistencia: Cubrir patogenos : provenientes del hospital con alta posibilidad de resistencia Usar antibioticos: De amplio espectro y en combinacion

Tratamiento NN temprana ,sin FR para resistencia,grave o no grave: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) Bacilos entéricos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Ceftriaxona O Levofloxacino

Tratamiento NN tardia ,con FR para resistencia,grave o no grave: Cefalosporina antipseudominica o Carbapenem Betalactamico/Inhibidor de betalactamasa NN tardia ,con FR para resistencia,grave o no grave: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) Bacilos entéricos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens + Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) Legionella pneumophila Otros BGN no fermentadores FQ antipseudomonica O Aminoglucosido + Linezolid

Normativa SEPAR: neumonía nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

Evolucion Clinica Tratar y esperar 48-72 hs…si el paciente no empeora: igual tratamiento Cambiar tratamiento inicial de acuerdo a microbiologia o empeoramiento dentro de las primeras 72 hs.

Criterios de Mejoría Clinica Disminución de fiebre Disminución de leucocitosis Disminución de purulencia de esputo Aumento de oxigenación

Evolucion Radiologica La evolución radiológica tiene un valor limitado. Un deterioro radiológico inicial es común, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos. La mejoría radiológica suele ser más lenta que los parámetros clínicos Un aumento superior al 50% del tamaño del infiltrado a las 48 h, con afectación multilobar, cavitación o derrame pleural significativo, debe considerarse un signo de alerta

Falta de respuesta al tratamiento: sin mejoría de la oxigenación o necesidad de intubación traqueal persistencia de fiebre o hipotermia junto con secreciones purulentas aumento de infiltrados radiológicos pulmonares ≥50% aparición de shock séptico o disfunción multiorgánica

Medidas preventivas Higiene de manos con lavado y/o desinfección Tubos endotraqueales recubiertos de plata Descontaminación selectiva digestiva Descontaminación oral con clorhexidina Aspiración de secreciones subglóticas Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios Estrategias posicionales Valoración diaria de extubación e intentar evitar reintubaciones Control estricto de la sedación Programas de educación hospitalaria Evitar transfusiones sanguíneas Desinfección rigurosa de equipos respiratorios Prevención de contaminación de aerosoles

Criterios clinicos y/o radiologicos Infiltrado Rx + secreciones purulentas Fiebre Empeoramiento gasometrico leucocitosis Criterios clinicos y/o radiologicos Biomarcadores Obtencion de muestras NN temprana Sin FR Tratamiento empirico NN tardia Con FR