FORTALECIMIENTO DE LA FUNCION DE RECTORIA Construcción de una línea basal La Función Rectora en acción y la evaluación de su desempeño en el Marco de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe. 9 al 11 de marzo, 2006 Juan Dolio, Republica Dominicana Dr. Johnny Rullán, Consultor Unidad de Políticas y Sistemas de Salud, OPS-OMS, WDC.

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SERVICIO NACIONAL DE SALUD SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGMENTADO Los modelos clásicos de sistemas ejercieron gran influencia en el desarrollo del sector salud en las Américas Con excepción de Brasil, Canadá, Costa Rica y Cuba. “EMPRESARIAL” Todavía, ninguno de los modelos clásicos de sistemas de salud ha sido totalmente implantado por los países de la Región, donde predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS.

Tendencias Regionales de las Reformas que Influyen en el Ejercicio de la Función Rectora Los procesos de seguimiento y evaluación de las Reformas del Sector Salud efectuados por los países de la Región entre los años 2000-2003, evidenciaron tendencias regionales que repercuten en la capacidad para ejercer la función rectora.

Tendencias Regionales de las Reformas que Influyen en el Ejercicio de la Función Rectora

Provisión de Servicios Población Provisión de Servicios Personas Asimetrías Procesos de Descentralización y las Funciones del Sistema de Salud F U N C I O N E S D E L S I S T E M A N I V E L E S de G O B I E R N O Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provisión de Servicios Población Provisión de Servicios Personas Gobiernos Centrales Gobiernos Intermedios Gobiernos Locales

LAS FUNCIONES EN LOS SISTEMAS SEGMENTADOS No todos los segmentos ejercen todas las funciones Las funciones suelen estar mezcladas dentro de cada segmento No existe separación institucional de las funciones El tránsito entre segmentos es nulo o muy limitado

Intensificación de los procesos de descentralización del Estado. Tendencias Regionales que Influyen en el Ejercicio de la Función Rectora Intensificación de los procesos de descentralización del Estado. Desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud pública; de la ejecución de acciones de regulación sanitaria y de la provisión de servicios de atención a las personas. Incremento de la proporción del financiamiento sectorial público que proviene de instancias intermedias y locales del Estado. Los procesos de seguimiento y evaluación de las Reformas del Sector Salud efectuados por los países de la Región entre los años 2000-2003, evidenciaron tendencias regionales que repercuten en la capacidad para ejercer la función rectora.

ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Descentralización / desconcentración de servicios de Salud Publica y atención a personas Nuevos actores públicos y privados NECESIDAD DE FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN DE RECTORÍA SEPARACIÓN DE FUNCIONES DETERIORO DE LA SALUD PÚBLICA Aumento de la participación de seguros privados

¿Qué es la Función Rectora en Salud? Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es competencia característica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. El producto del intercambio conceptual ha resultado en un consenso en cuanto a la naturaleza de la función rectora en salud.

¿Cuál es el objetivo de la Función Rectora en Salud? Definir e implementar las decisiones y acciones públicas para garantizar las necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de actores sociales.

AUTORIDAD SANITARIA La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud. Está constituido por el conjunto de instituciones del Estado responsable de velar por el bien público en materia de salud. Diferencias estructurales en cada país en cuanto a su composición. Dependiente del carácter federal o unitario y de la organización institucional del sector. Se observan diferencias estructurales en la composición de la Autoridad Sanitaria en función del carácter federal o unitario del país y de la organización institucional del sector salud.

PROVISIÓN DE SERVICIOS AUTORIDAD SANITARIA Ejercicio directo de las responsabilidades substantivas, propias e indelegables del Estado en Salud CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO Política Económica (Poder, Gobernabilidad) (industria, interés Económico) REGULACIÓN ASEGURAMIENTO Autoridad Sanitaria PROVISIÓN DE SERVICIOS SALUD PÚBLICA Social (derecho ciudadano)

Rectoría Dimensiones de la Función Rectora Regulación Conducción Armonización de la Provisión Modulación del Financiamiento Regulación Rectoría Vigilancia del Aseguramiento Conducción Desempeño de las FESP

CONDUCCIÓN y REGULACIÓN

Responsabilidades Exclusivas Responsabilidades COMPARTIDAS ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO PROVISIÓN DE SERVICIOS AUTORIDAD SANITARIA Responsabilidades EXCLUSIVAS CONDUCCIÓN REGULACIÓN FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

CONDUCCIÓN Análisis de Situación en Salud Orientar a las instituciones del sector; y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la política nacional de salud Análisis de Situación en Salud Definición de Prioridades y Objetivos Sanitarios. Formulación, Diseminación, Monitoreo y Evaluación de estrategias, políticas, y planes de salud. Dirección, Concertación, Movilización de Actores y Recursos del Sector. capacidad para recolectar y garantizar la disponibilidad y calidad de la información. focalizado en la realización de diagnósticos focalizados en temas claves; y capacidad institucional para definir prioridades y objetivos nacionales de salud. incluyendo el diseño y promoción de políticas de salud pública; y el fomento de la coordinación intersectorial. La conducción en salud es un proceso esencialmente político. Se trata de un proceso de extraordinaria complejidad aunque relativamente simple en los resultados que busca. El resultado es una propuesta política, técnicamente consistente, socialmente ética y estratégicamente viable.

CONDUCCIÓN 5. Promoción de la Salud, participación y control social en salud. 6. Armonización de la Cooperación Técnica Internacional en Salud. 7. Participación Política y Técnica en Organismos Internacionales y Sub-Regionales. 8. Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud incluyendo la medición del logro de metas; de los recursos utilizados; y de la eficiencia del sistema de salud. capacidad para recolectar y garantizar la disponibilidad y calidad de la información. focalizado en la realización de diagnósticos focalizados en temas claves; y capacidad institucional para definir prioridades y objetivos nacionales de salud. incluyendo el diseño y promoción de políticas de salud pública; y el fomento de la coordinación intersectorial. La conducción en salud es un proceso esencialmente político. Se trata de un proceso de extraordinaria complejidad aunque relativamente simple en los resultados que busca. El resultado es una propuesta política, técnicamente consistente, socialmente ética y estratégicamente viable.

REGULACIÓN Diseño del marco normativo que protege y promueve la salud de la población, así como garantizar su cumplimiento Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la función rectora Fiscalización para hacer cumplir las regulaciones Regulación de insumos médicos y tecnología sanitaria; de bienes y servicio; del medio ambiente Regulación y certificación de recursos humanos en salud capacidad para recolectar y garantizar la disponibilidad y calidad de la información. focalizado en la realización de diagnósticos focalizados en temas claves; y capacidad institucional para definir prioridades y objetivos nacionales de salud. incluyendo el diseño y promoción de políticas de salud pública; y el fomento de la coordinación intersectorial. La conducción en salud es un proceso esencialmente político. Se trata de un proceso de extraordinaria complejidad aunque relativamente simple en los resultados que busca. El resultado es una propuesta

Modulación del Financiamiento Garantizar, Vigilar y modular la complementariedad de las modalidades de los Recursos de Diversas Fuentes para asegurar el acceso equitativo de la Población a los servicios de Salud Formulación de políticas que permitan modular distorsiones en el financiamiento sectorial. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial. Negociar con principales proveedores. Redistribuir fondos para compensar asimetrías de mercado. Definir criterios de asignación de recursos.

Garantía del Aseguramiento Garantía del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Específicos para Grupos Especiales de Población Definición de un Conjunto Garantizado de Prestaciones Definición de Poblaciones y Territorios que serán cubiertos por el Conjunto de Prestaciones Regulación y Control del Cumplimiento Público y Privado de los Planes de Aseguramiento

Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud Capacidad para Promover la Complementariedad de los Diversos Proveedores y Grupos de Usuarios para Extender la Cobertura de Atenciones de Salud Equitativa y Eficientemente Planificación de Servicios con criterio Regional o Funcional Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Protección del Público y Garantizar Estándares Mínimos de Calidad en la Prestación de los Servicios Fomento de Coaliciones y Oferta de Incentivos para la Auto-Regulación

Realidades del Sector Salud Médicos y sector clínico siempre atenderán pacientes Aseguradoras siempre tendrán a quien vender sus pólizas de aseguramiento A cada Ministerio de Sanidad le asignaran un presupuesto tal anualmente Al paciente lo que le interesa es que cuando se enferme lo atiendan bien y lo curen

Función Rectora ¿que no es? No es esencial para la prestación de servicios No es políticamente necesaria No evoluciona al mismo paso en cada país, si no que cada ministerio de sanidad va a su propio paso No es un proceso natural que busquen los clínicos o las aseguradoras o los que asignan presupuestos

Función Rectora ¿qué si es? Quien hace? La autoridad sanitaria nacional establece equilibrio entre la conducción, la regulación, los módulos de financiamiento, la vigilancia de las aseguradoras y la armonía en la prestación de servicios Que hace? Establece un enfoque integral donde clínicos, aseguradoras y presupuesto tienen un rol especifico luego de analizado el sistema y establecido un plan de acción donde todos los actores participan y donde se evalúa sistemáticamente el desempeño de las funciones Como lo hace? Acciones proactivas para coordinar esfuerzos (información para acción)

Trasfondo de Mortalidad Infantil PR Mortalidad Infantil (IMR) en Puerto Rico 13.4 1990 9.8 2003 4.5 meta 2010 Modelo de Periodos de Riesgo Perinatal (WHO) Salud materna, cuidado materno en embarazo Cuidado del recien nacido, cuidado del infante Modelo identifica en PR a la salud materna y bajo peso al nacer como principal causa de IMR Tasa IMR por peso al nacer >2.5kg 2.8 1.5-2.5 kg 17 <1.5 kg 382 73.4% de IMR ocurren en infantes bajo peso al nacer 55% IMR ocurren en primeros 7 dias vida

Trasfondo IMR - PR Caracteristicas maternas Pre-eclampsia Aumento peso <20 o >30 libras Obesidad Sangrado vaginal 1er trimestre < 8 visitas prenatal Intento suicida Soltera SES bajo

Programa enfermeras Visitantes Cualquier embarazada con riesgo médico o social se refiere al programa (referidos de WIC, hospitalizaciones, clinicas salud publica, obstetras, etc.) 102 enfermeras visitantes (programa cuesta =$3.3 millones) Cada enfermera cuida a 50 embarazadas para un total de 5,000 participantes IMR = 4.8 vs. 9.8 Puerto Rico Con 1,000 enfermeras cubririamos los 50,000 nacimientos NOTA: 24% embarazadas no llegan 1er trimestre prenatal

Conducción Orientar y movilizar las instituciones y recursos a la protección de la salud infantil desde el momento que se reconoce el embarazo Objetivo 2010 – IMR de 4.5/1000 Prioridad – salud materna para evitar bajo peso al nacer Movilizar actores del campo a participar del plan y monitorear progreso anual

Regulación Asegurar que existan los instrumentos legales y su fiscalización con respecto a: Visitas prenatales programadas Control del peso durante embarazo Identificación temprana de complicaciones en embarazo Programa de enfermeras visitantes para poblacion marginada Cernimiento prueba embarazo en poblacion alto riesgo Asegurar efectividad de las entidades fiscalizadoras en cuanto su eficiencia y grado de independencia

Modulación de Financiamiento Destinar dentro del presupuesto una imputación presupuestaria donde se contemplen establecimiento programa que incluya salarios, promociones, equipo y pruebas laboratorio, sistema de seguimiento a embarazadas Campaña medios para combatir bajo peso al nacer = $400,000 Programa de cernimiento y registro de embarazadas = $300,000 Programa de enfermeras visitantes universal = $33.3 millones

Vigilancia Aseguradoras Garantizar la inclusión y permanencia en planes de aseguramiento del programa de cernimiento y registro de embarazadas y de enfermeras visitantes Garantizar que todos los planes de aseguramiento cubran cernimiento, registro, cuido prenatal de enfermeras visitantes, cursos para dejar de fumar y beber alcohol, seguimiento nutricional, ademas de cuido medico y hospitalario

Armonización provisión de servicios Garantizar que el acceso a los servicios de salud para la detección y el seguimiento de la embarazada sea eficaz Protocolo clínico-epidemiologico entre Obstetras Clinica WIC Clinica ETS Programa desintoxicacion Departamento servicios sociales Aseguradoras Departamento de Salud

FESP - Progreso Vigilancia epidemiologica de IMR Recursos Humanos – expansion del programa de enfermeras visitantes de 102 a 1,000 RN Seguimiento al registro de embarazadas universal Investigación sobre efectividad modelo periodos de riesgo perinatal Acceso y participacion comunitaria para cernir y comenzar prenatal 1er trimestre Reformular rectoria de acuerdo a hallazgos