INFORME ACCIDENTE DE ATRAPAMIENTO DE DEDO AL MANIPULAR CARGA MARTES, 20 DE MAYO DE 2008

CONTENIDO INTRODUCCION NOTIFICACION RESPUESTA INICIAL EVIDENCIAS Posición Personas Papel ANALISIS Buenas Practicas previas Causas Inmediatas Causas Básicas SEGUIMIENTO A ACCIONES LECCIONES APRENDIDAS

Empresa Contratista: MONTINPETROL S.A. Nombre del trabajador: FRANSICO ARNULFO VASQUEZ Cargo: SUPERVISOR MECÁNICO Lugar del incidente: CERCA DEL ÁREA DEL CCM ESTACION CHIMITA. Fecha : 16 DE MAYO DE 2008 Hora: 11:30 HORAS Actividad en desarrollo: MEDICIÓN, LOCALIZACION Y REPLANTEO.

Introducción: Notificación: Este informe contiene el incidente ocurrido en la estación de Chimita, cuando el supervisor involucrado al verificar las medidas para la prefabricación decide virar un filtro de 400 kilos con un tubo usado como elemento de palanca, este se le gira y le produce el atrapamiento del dedo entre el elemento y la palanca, lo que le ocasiona la desestabilización al implicado pierde el equilibrio y cae al piso. Se presentó una herida abierta falange distal del tercer dedo de la mano izquierda. El diagnostico final fue reubicación laboral Notificación: El incidente fue reportado inmediatamente por MONTINPETROL S.A. a la ARP MAPFRE telefónicamente lo mismo informa a su Interventoría ACI PROYECTOS S.A., quienes informan por medio electrónico y telefónico a ECOPETROL S.A. Dentro del lapso de tiempo de reporte estipulado por ECOPETROL S.A. El día 19 de mayo de 2008 MONTINPETROL S.A. reporta las lecciones aprendidas del incidente.

RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS REGISTRO FOTOGRAFICO: 5

Respuesta Inicial: Se brindaron los primeros auxilios por parte de la auxiliar de enfermería de MONTINPETROL S.A., encontrando al paciente consiente, orientado y en buenas condiciones generales, refiriendo dolor a nivel del dedo de su mano izquierda, y se trasladó en la ambulancia desde el sitio del incidente al centro asistencial CLÍNICA BUCARAMANGA donde recibe atención medica. Seguimiento: El trabajador se reincorporó al sitio de trabajo después de la valoración posterior del medico tratante , pero con restricción del uso de la mano izquierda . Accidente sin incapacidad laboral.

Las fotografías adjuntas de reconstrucción de los hechos PERSONAS: EVIDENCIAS: POSICION: Las fotografías adjuntas de reconstrucción de los hechos PERSONAS: Versión del trabajador Francisco Arnulfo Vásquez Informe inicial elaborado por personal de la interventoria, Montinpetrol y el afectado. PAPEL: Documentos de afiliaciones a parafiscales y contrato de trabajo Reporte inicial a ECOPETROL y a ARP MAPFRE Copia 3Q, Permiso de trabajo en frío y registro de charla de 5 minutos ANALISIS: Buenas practicas previas: Se encontraba abierto y en sitio el permiso de trabajo 058681, el cual autorizaba la ejecución de los trabajos para la inspección visual y toma de medida para el

replanteo de filtros. Se encontraba en sitio el 3Q con vigencia a 16 de Mayo de 2008 aprobado por ECOPETROL S.A. y divulgado a sus trabajadores por Montinpetrol el día 16 de mayo (día del Incidente). El día del evento, se realizó la charla diaria de seguridad por el Profesional HSE del contratista, como reposa en el registro. El señor Francisco Arnulfo Vásquez, cuenta con experiencia en la realización de la actividad de acuerdo a su hoja de vida. El día del accidente, se encontraban los Ingenieros; Germán Cascante, Dagoberto Bernal, Michael Bernal, Martín Ordóñez quienes venían de estación Galán. El reporte fue elaborado en conjunto entre el contratista e interventoría dentro del tiempo estipulado para el reporte de incidentes y reportado el mismo día del incidente.

El incidente fue reportado a la ARP MAPFRE 01800977025 Y # 624, telefónicamente el día del incidente. Se siguió el procedimiento requerido para la actividad. Definición de causas: ACTO INSEGURO FALTA DE AUTOCUIDADO EXCEDERSE EN SUS LABORES FALTA DE SUPERVISIÓN POR PARTE DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

CAUSAS INMEDIATAS  Actos Subestándar: Distracción al momento de realizar la actividad.   Realizar trabajos sin acompañamiento.      Condiciones Subestándar: Superficie resbalosa en el área de trabajo por suelo en tierra. Posición del filtro. Utilización de herramienta inadecuada ni contemplada dentro del 3Q para efectuar la actividad

Ubicación de filtros fuera del área contemplada en el 3Q. CAUSAS BÁSICAS El querer realizar funciones demás, sin tomar las precauciones necesarias para la actividad. Por parte de la interventoria HSE y el contratista de obra HSE, el ignorar los procedimientos de seguridad establecidos para la ejecución de la actividad como la apertura del permiso y análisis de riesgo para la actividad, por orden telefónica de un funcionario de la empresa contratista de obra externo al frente de trabajo, con lo cual no se tenia toda la información de la actividad a realizar. La permisividad de la interventoria HSE al aceptar la apertura del permiso de trabajo en las condiciones antes descritas. Desconocimiento del alcance para el cual fue otorgado el permiso de trabajo 11 11

El incidentado es una persona desconocida en el frente de trabajo por lo cual nadie tomo las precauciones necesarias para haber prevenido el incidente. Desorganización en los registros de permisos de trabajo de días anteriores al tener firmas por poder del residente como responsable ejecutor, sin este haber sido informado por el HSE de obra. 12 12

Fotografías área de Incidente (Primeros Auxilios). REGISTRO FOTOGRÁFICO Fotografías área de Incidente (Primeros Auxilios).

REGISTRO FOTOGRÁFICO Fotografía prestación de primeros auxilios al implicado y divulgación de las lecciones aprendidas

Seguimiento a acciones ACCIÓN RESPONSABLE CUMPLIMIENTO Investigación del incidente para determinar la causa básica. MONTINPETROL S.A. INTERVENTORIA ACI ECOPETROL S.A. 20 mayo de 2008 Capacitar al personal sobre auto cuidado Sistema TOTIS y el ECP-DRI P-06 enfatizando en reporte incidentes Memorando de campo por realizar labores que no estén incluidos en el permiso de trabajo. 20 de mayo de 2008 Realización de estrategia HSE de la Gerencia de Líneas en todos los frentes de control de Hurtos ECOPETROL S.A 30 de junio 08

LECCIÓNES APRENDIDAS Una comunicación oportuna pudo mejorar la respuesta frente al incidente Reportar a tiempo una condición insegura (TOTI), evita incidentes de trabajo. Se debe tener como principio en las obras de acuerdo a las 13 reglas fundamentales la actualización permanente de los análisis de Riesgos ATS y 3Q De acuerdo a procedimientos de ECP, se deben realizar las inspecciones previas del área de trabajo, epp, equipos y herramientas Concientización a todos los trabajadores en realizar las actividades bajo actos seguros. Este incidente evidencia la necesidad de seguir implementando una cultura de “Auto-cuidado” que genere conciencia de las responsabilidades en todas las instancias de las organizaciones en el aspecto de seguridad.

CONCLUSIONES No realizar actividades sin el previo acompañamiento necesario. Realizar diariamente introspección. El trabajador debe generar conciencia del su auto cuidado. Apersonarse en la divulgación de los análisis de trabajo seguro. Cuando se genere congestión de personal ajeno a la planta reforzar las medidas de seguridad y nombrar un líder a cada frente. Respetar los procedimientos establecidos para los reportes de incidentes, según las directrices. Permanencia en el sitio de entidades o profesionales encargados en prestación de primeros auxilios y disposición de ambulancia. 17

PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACION MONTINPETROL S.A: DAVID OSORIO GIRALDO MONTINPETROL S.A.: MARISOL GOMEZ MONTINPETROL S.A: SANDRA PACHECO MONTINPETROL S.A: SAULO ROJAS MONTINPETROL S.A: WILQUIE RINALDY MONTINPETROL S.A: ISNARDO CUBILLOS MONTINPETROL S.A.: ALEJANDRO RONDON ACI INTERVENTORIA: ADRIANA AMADO ACI INTERVENTORIA: ENRIQUE MONRROY ECP ITANSUCA: JORGE ARISTIZABAL ECP ITANSUCA: BIBIANA RICO S. ECOPETROL S.A: GRISELDA GARCIA ECOPETROL S.A: RAFAEL PARADA 18