Inhaloterapia en emergencia José LUIS TICLIA AGREDA

Objetivos Conocer generalidades y conceptos importantes en aerosolterapia. Fundamentos básicos fisiológicos. Diferenciar nebulización de inhalación. Conocer las ventajas de la inhaloterapia en la emergencia pediátrica.

Historia 1500 AC: Papiro de ebers: fumigaciones baslamicas para calmar tos. “...instrumento que convierte lo líquido en finas partículas de spray para fines médicos...” Inicios de la terapia: Flujos de gases, compresores de aire, ultrasonido.

Conceptos básicos Aerosol: partículas pequeñas líquidas o solidas suspendidas en un gas. Inhalador: instrumento que sirve para formar aerosoles a partir de partícula sólidas. Nebulizador. son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas dentro de una nube de gas.

De qué depende la cantidad de partícula entregada y depositada? Propiedades físicas del aerosol Factores ventilatorios Anatomía regional Mecánica pulmonar En condiciones ideales se puede alcanzar 50% Vía oral: todo el medicamento ingresa …. Inhalador sólo la mitad

Propiedades físicas del aerosol Tamaño, forma y densidad. Características del generador del aerosol Formulación del aerosol: solvente, propelente. Humedad del ambiente. MMAD: Actuales nebulizadores generan partículas mas o menos esféricas

Factores ventilatorios Velocidad, volumen inspirado, tiempo inspiratorio, duración de la respiración, momento de la entrega del aerosol. Generador de partículas: pMDI 10-100 m/s Nebulizadores jet/ultrasónicos, DPI menos velocidad Flujo inspiratorio del paciente: Adulto reposo 0.25-0.5 L/s Flujos rápidos incrementan el impacto faríngeo (llanto). Tamaño del volumen inspirado influye en el grado de penetración. Pausa respiratoria por 4 seg. incrementa depósito, incluso 10 seg. (sedimentación).

Factores anatómicos Depósito regional: Incremento de la resistencia, bajo compliance recibirán poca droga. Angulos de ramificaciones bronquiales, acúmulos de mucus, estrechez de la vía. Entrega y depósito no son necesariamente sinónimos: Flujos bajos regionales pueden disminuir la entrega pero aumentar el depósito.

Depósito pulmonar Principios físicos: Impactación, sedimentación, difusión Cargas eléctricas, contacto con paredes? Tamaño partículas: Orofaringe: mayores de 5μm 80% de las partículas menores de 5μm son exhaladas Ver figura previa. Depósito varía con la edad

Higroscopicidad Aerosoles son higroscópicos: aumentan de diámetro 2 o 3 veces. Altera el depósito pulmonar. Similar ocurre en VM, sistemas humidificados. Calibre del bronquio, volumen corriente Salmon et al 1990, demostraron que menos del 1% es depositado en infantes.

Qué usar y como escoger? Parámetro respiratorio del niño es el principal determinante. Pequeños volúmenes corrientes Flujos muy variables: 0-40 LPM Llanto incrementa considerablemente el flujo. Depósito proximal. Depósito es en parches Deposito broncopulmonar <2%, infantes 1%

Terapia Inhalatoria Tomado de Vega Briceño, 2006 % Cambio VEF1 Dulfano MJ, Ann Allergy 1976;37:357 Terbutalina - Oral - Subcutánea - Aerosol 80 60 1.50 mg 40 0.375 mg 5.0 mg 0.50 mg 20 2.5 mg 0.25 mg Tiempo en minutos 60 120 180 240 300

Generador de aerosoles Nebulizadores Jet Nebulizadores ultrasónicos pMDI (con o sin aerocámara) DPIs

comparación No coordinación Altas dosis No eliminan CFC Caros Nebulizador MDI No coordinación Altas dosis No eliminan CFC Caros No portátiles, requieren gas o presión Mas tiempo requerido Contaminación Menos eficiente que otros sistemas Droga disuelta o suspendida con propelentes (Freon). Menos caros, portátiles, mas eficientes, higiénicos. Coordinación, educación, difícil entregar altas dosis, abuso? Uso de CFC. Aerocámaras eliminan el problema de coordinación, pero…

Áreas de depósito de aerosoles en el sistema respiratorio

Aerochamber, babychamber, volumatic

Que tan importante es el uso de una máscara con espaciador/nebulizador? Considerar el espacio muerto Entrada de aire Válvula espiratoria: diseño, resistencia, durabilidad, posición Carga estática del espaciador Volúmenes largos vs. cortos Disminuye el uso incorrecto del MDI

DPI Aerosoles mas estables, activados por el flujo, Flujos inspiratorios mas altos Requieren menos coordinación, no pausa respiratoria No propelentes Eficacia variable: flujo-dependiente Caros: Sistemas mas populares: diskus y turbuhaler, droga estable cuando 30-90LPM No recomendado en menores de 4-6

Turbuhaler Sistemas mas efectivos y mas sencillos. Requieren flujos bajos Partículas mas homogéneas De menor tamaño Costos

Sistemas HFA pMDI Moléculas depositadas canister Altas velocidades (>30m/seg) Partículas grandes CFC contribuyen al daño de la capa de ozono (<5% de la industria) La principal ventaja de los sistema HFA en solución es el tamaño muy pequeño (1um) y aerosoles mas lentos

Deposito de BDP en un individuo sano adulto (Leach et al 1998)

Porcentaje de dosis emitida acumulada en los pulmones según diferentes DPIs (Dolovich et al 1999)

Depósito pulmonar expresada como el porcentaje de dosis emitida en DPI a dos diferentes flujos inspiratorios (Dolovich et al 1999)

Campana vs. máscara en infantes (Amirav et al 2003) Distres de las máscaras! Salbutamol 99Tc N: 14 infantes (8 m) 2.6% vs 2.4% máscara Efecto clínico similar …sin lágrimas!

Depósito pulmonar y llanto (Iles et al 1999) 15 infantes (13m), pFEV, Cromoglicato nebulizado.

Caso Niño de 4 años, dx de asma. Ingresa por emergencia con FC 120, FR 55, saO2: 91%, sibilantes en ACP y tirajes IC y SC. Nebuliza con salbutamol solución cada 20 min por 3 veces. ¿qué sucede en 1 hora? Hace taquicardia. Mejora los silbidos. Empeora la saturación. Mejora distress. Usa inhalador de salbutamol 8 puff cada 10 minutos por 3 veces.