Progresos y perspectivas de la Iniciativa Tratamiento 2.0 en la Región de América Latina y el Caribe Dra. Antonia Elizabeth Rodriguez Artiga Organización Panamericana de la Salud (OPS) III Foro Nacional de Diseminación de información estratégica para contribuir a la respuesta acelerada al VIH con el alcance de las nuevas metas al 2020( ). 22 y 23 de septiembre

Contenido Contexto metodológico y logros de la implementación de la Iniciativa Tratamiento 2.0 en América Latina y el Caribe (ALC). Desafíos de la respuesta al VIH y Tratamiento 2.0 para el post 2015 para el cumplimiento de la meta 2020/2030 ( ). Perspectivas y conclusiones

Tratamiento 2.0 (2011)

Tratamiento 2.0 hacia las metas de Directrices consolidadas de la OMS y 2 suplementos ( ). Actualización en 2015 La Lupa ( ) Foro de México sobre el continuo de la atención (2014) “ ” y Llamado a la Acción. Foro RJ (2015) Tratamiento 2.0 ODM – Acceso Universal al TAR Declaración Política ONU (10 metas) Iniciativa de Eliminación Tratamiento T2.0 en LAC Adaptación regional ( ) 18 misiones conjuntas (2012/2014) y apoyo a la elaboración de NC Cascada de la atención y tratamiento y marco de monitoreo de la OPS ( ) Socios (ONUSIDA, CDC, FM, OSC, AHF, etc.) Reuniones técnicas subregionales ( ) y Foros regionales ( ) Prevención, atención y tratamiento en poblaciónes clave Directrices consolidadas de la OMS Blueprint para HSH Blueprint para personas trans EMSS OMS ( ) y Plan de Acción de VIH/ITS ( )

Metodología para las misiones conjuntas Solicitud del país Equipo Nacional Invitación de socios estratégicos Preparación De Equipo externo Reuniones de preparación Reuniones web con Equipos, afinar herramientas, revisión documental Visita al país por una semana Entrega de informe oficial Equipo nacional Trabaja en los hallazgos Implementación de acciones y toma de decisiones Cambios en sus logros Presentación a sus autoridades Solicitud de visitas de seguimiento Asistencia Técnica compartida con los socios Dialogo con autoridades Plan de mejotas

A donde llegamos? N°CountryTreatment 2.0 mission 1EcuadorMarzo-12 2VenezuelaMayo-12 3BoliviaJulio-12 4El SalvadorEnero-13 5Dominican RepublicFebrero-13 6HondurasMarzo-13 7ArgentinaJunio-13 8GuatemalaOctubre-13 9Barbados*Noviembre-13 10Suriname*Noviembre-13 11UruguayNoviembre-13 12NicaraguaMarzo-14 13ParaguayMarzo-14 14PanamaMarzo-14 15CubaAgosto-14 16Costa RicaSeptiembre-14 17JamaicaSeptiembre-14 18Trinidad and TobagoMayo-15

Misiones conjuntas GUT y ELS

Qué hemos logrado?

Numero y porcentaje de adultos y niños positivos que reciben ARV en América Latina y el Caribe, Fuente: WHO, Universal Access Reports, ; PAHO, 2013 ART in the Spotlight Report. Nota: No. personas en TAR en ALC incluido alto, medio y bajo ingreso. % de personas en TAR incluye solamente paises de medios y bajos ingresos de ALC. 44% de las PVV estimadas 56% de las estimadas elegibles (<500 CD4) 63% de las diagnosticadas con VIH (cascada)

Optimización en el uso de ARV Directrices actualizadas (Ref. OMS 2013) Migración de esquemas con ARV y exclusión de ARV obsoletos Abordaje de salud publica al TARV (menos esquemas, esquema preferente, mayor adherencia a esquemas OMS) Uso de CDF Numero de esquemas de 1a y 2a línea en uso en ALC (2013) Fuente: OPS. La Lupa Directrices actualizadas en ALC (2014) Regímenes de 1a línea de TARV en ALC (2013)

Resumen de directrices de la OMS (adultos) Tema Cuándo comenzar CD4≤200 -Considerar CD4≤350 para tuberculosis CD4≤350 - Independientemente CD4 para tuberculosis y VHB CD4≤500 - Independientemente CD4 para TB, VHB, embarazadas y SDC - CD4≤350 como prioridad 1ª línea 8 opciones - AZT preferido 4 opciones - AZT preferido 8 opciones - AZT o TDF preferido - reducción dosis de d4T 6 opciones & CDFs - AZT o TDF preferido - retirada de d4T 1 opción preferente y CDFs -TDF FTC (o 3TC) EFV preferido en todas las poblaciones 2ª línea IPs potenciado y no potenciados IP potenciados - LPV/R, IDV/r, SQV/r IP potenciados - ATV/r, DRV/r, LPV/R FPV/r, SQV/r IP potenciados - CDF termoestable: ATV/r, LPV/R IP potenciados -CDF termoestable: ATV/r, LPV/r 3ª línea Ninguno DRV/r, RAL, ETV Carga viral No (Aconsejable) Sí (Centros terciarios) Sí (Introducir paulatinamente) Sí (preferido para monitoreo) Inicio más temprano Tratamiento más sencillo Esquemas menos tóxicos y más efectivos Mejor monitoreo

Nuevas infecciones de VIH, muertes y personas en TARV en ALC ( ) Source: PAHO, ART under the Spotlight 2014 Reducción de muertes por SIDA

Definición de las metas “ ” de atención y tratamiento para el 2020 Los países de la región han adherido a objetivos programáticos ambiciosos pero factibles para guiar la respuesta regional al VIH post 2015 ( ): – El 90% de las personas que viven con el VIH diagnosticadas. También se incluyó un objetivo adicional de reducir el diagnóstico tardío (<200 células CD4) por debajo del 10% entre las personas recién diagnosticadas. – El 90% de los elegibles en ART. – El 90% de las personas en tratamiento antirretroviral con supresión viral. Llamado a la Acción Segundo Foro Latinoamericano y del Caribe sobre el Continuo de Atención: “Mejorar la prevención combinada del VIH para fortalecer el continuo de la prevención y la atención” Rio de Janeiro, Brasil, de agosto de 2015

Cascada regional del continuo de atención al VIH en Latino América y el Caribe, 2013 Nota: Se incluyen personas en tratamiento de todos los paises de la región ALC * Diagnostico: Datos de 13 paises que representan el 73% de las personas con VIH. ** Carga Viral: Datos de 21 paises que representan el 76% de las personas en tratamiento. Fuente: OPS, Basado en ONUSIDA/OMS Reporte de Progreso Global al SIDA 2014.

Cuáles son los desafíos actuales?

Reducir las brechas en la cascada y “ ” (2013) 90% Nuevas infecciones

Diagnóstico tardío en América Latina y Caribe (2013) Nueva meta regional. Reducir el porcentaje de personas con CD4 menor a 200 cel/mm3 al momento del diagnóstico: igual o menos de 10%. Reducir el diagnostico tardío a 10% o menos Porcentaje de personas con CD4 basal <200 cell/mmc

Farmacorresistencia del VIH Adquirida 33% en TARV con fallo terapéutico (>1000 copias/ml) 29% en 2 a y 3 a línea (2013) 80% retención a 12 meses (2013) Distribución de pacientes por lína de TARV en ALC (2010, 2012 and 2013) Fuente: WHO AIDS Medicines and Diagnostics Service (AMDS) Surveys. Para 2013, datos de 17 paises, 11 de Latinoamerica y 6 de caribe que representan aproximadamente el 73% de las personas en ARV en la region.

Rhee et al., PLoS Med 2015 Resistencia pre-tratamiento/transmitida ALC: 7.6% (3,9-10,2) cualquier clase de ARV (4% INTI; 2.8% INNTI; 1.4% IP)

Epidemias concentradas en poblaciones clave Epidemias concentradas en poblaciones clave (HSH, TS, IDU) Las mujeres trans son las más afectadas. Otras poblaciones clave pueden varias en cada país (privados de libertad, migrantes, UD, etc.). Estigma, discriminación y criminalización son barreras para el acceso a la prevención, atención y tratamiento. Source: UNAIDS Gap Report 2014

Perspectivas para el post 2015

El post 2015 Metas de Desarrollo Sostenible ( ) MDS 3. Asegurar vidas saludables y promover el bienestar de todos en todas las edades “Por fin a las epidemias de Sida, TB, malaria y ENTs y combatir las hepatitis virales y otras enfermedades transmisibles Visión EMSS: Ninguna nueva infección por VIH y ninguna muerte, ni ninguna discriminación relacionadas con el VIH en un mundo en el que las personas con VIH puedan tener una vida larga y saludable. Meta al 2030: Por fin a la epidemia del SIDA como problema de salud pública. Estrategia Mundial del Sector Salud de OMS ( ) Direcciones Estrategicas: DS 1: Servicios e intervenciones esenciales y de calidad SD 2: Impacto y equidad: poblaciones y lugares SD 3: Innovar para acelerar SD 4: Financiación para la sostenibilidad COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD Metas Fast-Track “La vía rápida” Estrategia Global de ONUSIDA ( ) Nuevo Plan de Acción Regional 2016

Potenciar el Continuo de la atención al VIH y Treatment y 2015 Llamado a la Acción 90%

Fortalecer el continuo de prevención, atención y tratamiento Prevención Combinada del VIH Intervenciones basadas en ARV (TasP PTMI/B+, PEP, PrEP) Otras intervenciones biomédicas:  Condones masculinos y femeninos  Programas de intercambio de jeringas  Terapia sustitutiva con opiáceos  Circuncisión medica Voluntaria Intervenciones comportamentales Información y educación orientada Intervenciones estructurales y facilitadores METAS Y HITOS REGIONALES PARA PREVENCIÓN Y E/D AL 2020/2030 II FORO REGIONAL EN RIO DE JANEIRO Sostenibilidad del “ ” TasP Cascada de atención y tratamiento Nuevas infecciones Acceso a la prueba de HIV

MetasBase País /NIC Reducción en nuevas infecciones VIH respecto del 2010 spectrum75%90% Reducción en el numero de nuevas infecciones de VIH en jóvenes de 15 a 24 spectrum75%90% Acceso paquetes prevencion: % HSH, trans, y TS alcanzados por programas de prevencion TS: 76% HSH: 57% TS: 89,5% HSH: 69% 75% 90% % de HSH, Trans y TS que se hicieron la prueba de VIH en los ultimos 12 meses y conoce el resultado TS: 65% HSH: 46% TS: 64,4% HSH: 50,5% 75%90% % de TS que reportan usar un condón con ultimo cliente y de HSH y Trans que usaron un condón en la ultima relación sexual anal con una pareja masculina TS: 92% HSH: 64% TS: 88,6% HSH: 54,5% 75% 90% No. países que han realizado pilotajes de uso de PrEP como parte de un paquete de prevención 2 (MEX, BRA) 810

Conclusiones Bajo la iniciativa Tratamiento 2.0, hubo importantes progresos en la ampliación del acceso a atención optimización del TARV. Brechas/desafíos para alcanzar el " " siguen siendo: – expandir el testeo con enfoque en "personas y lugares” más afectados – mejorar la eficiencia en la adquisición de ARV y insumos estratégicos (kits, reactivos) – Introducir nuevos modelos de atención descentralizada e integrada, delegación de funciones y participación comunitaria – mejorar la calidad de la atención, la supresión viral y prevenir la resistencia Más inversiones y esfuerzos son necesarios para implementar paquetes de prevención combinada del VIH basadas en la evidencia de efectividad para garantizar la sostenibilidad del continuo de la atención/TARV. La respuesta debe basarse en la perspectiva del continuo de prevención y atención Metas regionales de prevención y atención (programáticas, ambiciosas, pero viables para lograr y monitorear) deben definirse para guiar la respuesta hacia la eliminación de la epidemia del SIDA en el Evaluación, Evaluación --- Orientación, Orientación Asistencia técnica oportuna

Gracias