Sistema Universitario Objetivos Plan Médico Sistema Universitario Ana G. Méndez 2010-2011 Informar sobre la nueva cubierta del Plan Médico con la Compañía Triple S Presentar los cambios significativos en relación a la cubierta de plan médico Clarificar dudas o preguntas de los asociados participantes del plan

CUBIERTA DE PLAN MÉDICO Elegibilidad Sistema Universitario Ana G. Méndez Vicepresidencia de Recursos Humanos Asociados Administrativos o Profesorado con nombramiento regular, luego de 90 días a partir de su nombramiento Dependientes Directos (cónyuge e hijos) Dependientes Hijos hasta que cumplan los 26 años (no necesitan enviar evidencia de estudios) Dependientes Adoptados (custodia permanente) Dependientes Incapacitados (requiere certificación médica) CUBIERTA DE PLAN MÉDICO

Cubierta de Beneficios

Servicios de Hospital Habitación Semi-privada (365 días) Unidad de Aislamiento Sala de Operaciones Unidad de Cuidado Intensivo, Coronaria e Intermedio Sala de Partos y Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y Pediátrico Consultas, tratamientos y servicios diagnósticos Comidas y dietas especiales

Servicios de Hospital Hiperalimentación Oxigeno y Sangre para transfusiones Laboratorios y Rayos X Terapias físicas y respiratorias Quimioterapia, radioterapia y cobalto Exámenes patológicos Pruebas cardiovasculares y vasculares invasivas Estudios especializados

Servicios Medico-Quirúrgicos Cirugías y diagnósticos Anestesia y su administración Asistencia quirúrgica Marcapasos y válvulas Trasplante de piel, hueso y córnea Tratamiento de SIDA Diálisis y hemodiálisis Litotricia Cirugía Maxilofacial

Servicios Ambulatorios Visitas médicas ilimitadas Visitas médicas al hogar Terapia física hasta 20 por año póliza Terapia respiratoria hasta 20 por año póliza Quimioterapia, Radioterapia y Cobalto Litotricia (requiere preautorización) Transfusiones de sangre

Servicios Ambulatorios Laboratorios Clínicos y Rayos X Pruebas Diagnósticas, Sonogramas, CT Scan, Medicina Nuclear, MRI sin límites (no necesita preautorización) Pruebas cardiovasculares y vasculares no invasivas Pruebas de Alergia ilimitadas Endoscopías Gastrointestinales

Maternidad Servicios sin período de espera para asociada o esposa asegurada que incluyen: Visitas pre y post natales Sonogramas obstétricos Monitoreo fetal e interpretación Esterilización Circuncisión Visitas para el cuidado del bebé Vacunas (sin límite de edad)

Servicios de Emergencia $0.00 deducible en Accidentes $50.00 deducible Enfermedad $0.00 si es referido por Teleconsulta con numero de autorización Laboratorios y rayos X Bandeja de sutura Medicamentos y materiales curativos ***Pruebas Especializadas (CT, MRI, MRA, entre otras, no están incluidas en el protocolo de emergencias, pagan deducible aparte)

Deducibles y Coaseguros Hospitalización (sin necesidad de preautorización) $100 Sala de Emergencia $0.00 Accidente $50.00 Enfermedad $0.00 Teleconsulta Visitas Ambulatorias: Generalista Especialista Subespecialista $8 $15 $18 Vacunas $5 Terapia física y respiratoria $7 Laboratorios, Rayos X y Pruebas Especializadas 35% Litotricia (requiere pre autorización) Cubierto al 100% Equipo Médico 25%

Servicios de Salud Mental Centro de Llamadas 24/7/365 Manejo de situaciones de crisis Consultas gerenciales Modelo de visitas 1-6 Cernimiento y Referidos Conectividad con el sistema de prestación de servicios de Salud Mental Educación y Adiestramiento Archivo centralizado desde la primera llamada Manejo de Referidos Mandatorios/Gerenciales

Servicios de Salud Mental Admisiones regulares y parciales por condición médica, se cubren de acuerdo a la recomendación médica Admisión regular o parcial por drogadicción y/o alcoholismo Para acceder servicios de salud mental, deberá llamar al 1-888-575-5141

Servicios de Salud Mental Recibirá orientación de parte de su programa de ayuda al empleado (PAE), además de coordinación para visitar psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales clínicos, hospitales psiquiátricos y hospitalización parcial Su programa de PAE buscará el mejor proveedor para el reto emocional que quiera trabajar usted o su familiar

Gastos Médicos Mayores Beneficio Máximo de $1,000,000 por vida Deducible en Efectivo: $100 individual $300 familiar Se reembolsa el 80% de la tarifa establecida por Triple S y el asegurado asume el 20% de coaseguro hasta un máximo de: $2,000 por persona $6,000 por familia

Gastos Médicos Mayores Incluye los siguientes beneficios Los servicios fuera de PR. Estos requieren preautorización, excepto en los casos de emergencia Servicios prestados por facilidades o médicos que no son participantes Aparatos prostéticos o implantes Aparatos ortopédicos Examen auditivo, uno por año Aparatos auditivos hasta $250

Gastos Médicos Mayores Vision Care- incluye lentes, monturas y lentes de contacto. Hasta $125 por persona cada 12 meses* Asignación de beneficios Reembolso hasta el máximo establecido Quiroprácticos (15 visitas)* Reembolso al 100% de la tarifa establecida por Triple S *No se acumula deducible ni coaseguro

Trasplante de Órganos y Tejidos Beneficio máximo de $1,000,000 por trasplante Corazón, corazón-pulmón, pulmón (unilateral o bilateral), hígado, páncreas-riñón y riñón Trasplante de médula ósea Los servicios son ofrecidos a través de Centros de Excelencia de la Red “Blue Cross and Blue Shield” Obtención de los órganos Retrasplante Transportación Comida y alojamiento

CUBIERTA DE FARMACIA

Cubierta de Farmacia Medicamentos con Leyenda Federal Genérico 1ra Opción Incluye Medicamentos OTC con receta médica (según listado) Medicamentos Agudos (despacho hasta 15 días) Medicamentos de Mantenimiento por correo compulsorio (Farma Expreso) luego del tercer suplido Despacho Medicamentos de Mantenimiento con 90 días y una repetición

Cubierta de Farmacia Incluye Psicotrópicos (tranquilizantes) con derecho a repeticiones (hasta un máximo de 5), siempre y cuando hayan sido recetados por psiquiatras o neurólogos Los Medicamentos Psicotrópicos serán adquiridos a través de farmacias participantes y no a través del correo Anticonceptivos serán despachados solamente a través del correo (Farma Expreso)

Cubierta de Farmacia Primera opción medicamento genérico Deducibles Farmacia Local: Genéricos $8 OTC* $0 Marca 20% Medicamentos por Correo(90 días) Genéricos $16 Marca $36 Medicamentos Especializados 30% hasta un máximo de $200 *Según listado *Solo los identificados por Triple S

Penalidad Se aplica una penalidad al asociado cuando existiendo un medicamento genérico para el medicamento recetado, éste decida adquirir el de marca (aun cuando el medico indique no sustituir) Esta penalidad consiste en el pago de la diferencia del costo entre el medicamento genérico al de marca, más el deducible correspondiente al medicamento de marca

FARMA EXPRESO (MAIL ORDER)

Farma Expreso Asegurado recibe hasta 90 días de sus medicamentos de mantenimiento en su hogar u otro lugar de preferencia Órdenes de repeticiones por correo, teléfono o Internet Envío de los medicamentos es gratis para el asegurado Facilidades para pago con tarjeta de crédito, tarjeta de débito automático de su cuenta bancaria, giro o money order No se aceptan cheques personales

Farma Expreso Completamente seguro, un equipo de farmacéuticos garantizará que cada despacho sea verificado cuidadosamente antes del envío Puede obtener información de su historial de recetas, estatus de órdenes e información de medicamentos a través del teléfono 1-866-881-6221

Cómo ordenar medicamentos por Farma Expreso Paso 1: Obtenga dos (2) recetas, una para la farmacia local por 30 días y 2 repeticiones y una para despacho por Correo por 90 días y una repetición Paso 2: Complete el Formulario

Farma Expreso Paso 3: Incluya el pago del deducible correspondiente Paso 4: Asegúrese que su receta tenga nombre del paciente, fecha y firma del médico antes de enviar Paso 4: Envié en sobre predirigido

Programa Medicamentos para Condiciones Especiales Medicamentos para condiciones tales como: Cáncer, Factor Hemofílico, SIDA, Hepatitis C, Crohn’s, Artritis Reumatoidea, Esclerosis Múltiple Servicio de entrega al hogar o lugar de trabajo por Farmacias Especializadas Ayuda proactiva (adiestramiento) para la administración del medicamento Personal especializado trabajará conjuntamente con usted y su médico para asegurar un tratamiento efectivo y de la más alta calidad

Cubierta Dental

Servicios y Coaseguros Descripción Beneficio Actual Cambio Benéfico Máximo anual $1,000 $1,750 Servicios Diagnósticos y Preventivos Exámenes, limpiezas dentales, radiografías, empastaduras de plata Extracciones simple Tratamiento de Fluoruro (hasta los 19 años) 0% Mantenedores de espacio 20% Resina compuesta y cirugía oral 30% deducible 20% deducible

Servicios y Coaseguros Descripción Beneficio Actual Cambio Servicios de Endodoncia Tratamiento de Canal 50% deducible 40% deducible Periodoncia 50% Beneficio Anual $1,000 Beneficio Anual $1,750 Prótesis Prótesis Parciales Coronas con Retenedores High Noble Ortodoncia (hasta $1,750 por vida) Asignación de beneficios o reembolso de acuerdo a las tarifas establecidas por Triple S Hasta un máximo de $1,000 reembolso al 50% Hasta un máximo de $1.750 reembolso al 50%

Accesos en Línea 7 x 24 x 365 días

Acceso telefónico a información médica 24 horas al día / 7 días de la semana Atendido por personal clínico Ofrece ayuda y orientación Evalúan los síntomas del asegurado Determinan el tratamiento más apropiado

1-866-788-6770 Estos programas ofrecen orientación sobre el manejo y control de estas condiciones.

Preguntas???????