LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS. Hospital Santiago Apóstol Servicio de Urgencias 16-02-2010

LARINGITIS. Infección respiratoria que causa obstrucción de la vía aérea superior. Por la noche , en niños entre 3 meses y 3 años. Producido por el virus parainfluenza1 y 2 .

DIAGNÓSTICO : 1.Clínica : dificultad respiratoria + estridor inspiratorio+tos perruna + afonia , con o sin cuadro catarral previo. 2.Exploración Física : dificultad respiratoria alta con tiraje supraesternal , intercostal , o subcostal +/- hipoventilación

3.Valoración clínica del crup laringeo mediante el score de Taussing Signo / síntoma Puntuación 1 2 3 Estridor NO Leve Moderado Grave con hipoventilación Tiraje Grave Entrada de aire normal Poco disminuida Moderada disminución Marcada disminución Color de la piel y las mucosas Normal Subcianosis Cianois Estado de conciencia Agitados si se molesta Ansioso , agitado. deprimido, letárgico

4.Pruebas complementarias No es necesario gasometria Rx de tórax sólo si se sospecha otra enfermedad asociada. 5.Diagnóstico diferencial : Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Influenzae.

Tratamiento

Epiglotitis aguda -Infección bacteriana de tejidos supraglóticos Afecta a niños de 2 a 5 años Principal agente actualmente : Streptococcus Grupo A

Clínica : Comienzo agudo con fiebre elevada + dolor de garganta en pocas horas Disfagia babeo rechazo de las tomas rapidamente Aspecto tóxico posición “ en tripode “

Diagnóstico : Prevalece el tto al diagnóstico No realizar exploración física En caso de hacer Rx: realizar Rx lateral cervical en hiperextensión durante la inspiración Signo “Huella del Pulgar “

Tratamiento : 2. Tratamiento antibiótico : Cefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v o Ceftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horas

BRONQUIOLITIS Caracterizada por fiebre + rinitis+ dificultad respiratoria en niños < 2 años, con frecuencia más elevada en <6 meses. En la exploración física estertores subcrepitantes y sibilantes espiratorios

Diagnóstico : Por clínica y exploración física. Dato más importante : la saturación. Indicación de realización de Rx de tórax: - < 2 meses + Tª> 39.5 -Distress respiratorio moderado grave y/o hipoxemia importante , Sat < 92% -Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria en la exploración,descartar neumonia

Si en Rx de Tórax Atelectasia o Condensación, realizar : Hematimetría fórmula Recuento leucocitarioa PCR PCT Neutrófilos < 10.000 Leucocitos <15000 <2 mgr/ dl <0.5mgr/ ml No tratamiento antibiótico. -Coinfección más importante la infección urinaria por lo que se aconseja realizar tira de orina si Tº > 39.º

Tratamiento : 1. Establecer la gravedad SCORE 1 2 FR <45 46-60 >60 AP Hipoventilación leve,sibilantes al final de la espiración Hipoventilación moderada , sibilantes en toda la espiración Hipoventilación grave, sibilantes en inspiración e espiración Retracción partes blandas Leve : subcostal, intercostal Moderada. Supraclavicular, aleteo nasal. Intensa : supraesternal. SAT >95% 92-95% <92% Estado de Conciencia Normal Irritable al explorar Depresión del sensorio

Crisis leve : 0-1 Crisis moderada : 2-4 Crisis grave : >4

Aspiración de secreciones de via aerea superior 2. Medidas generales : Aspiración de secreciones de via aerea superior -Hidratación , via o sonda nasogástrica Postura semiincorporada Ambiente tranquilo 02 si Sat < 90 % Nebulización con suero salino hipertónico al 3% .

3.Tratamiento específico: 3.1.Broncodilatadores Necesidad de O2 No precisa 02 Si precisa 02 Salbutamol Inhalado en cámara .Nºde pulsaciones:peso /3, máximo 10 ,repetir puff cada 20 minutos,hasta 3 veces Salbutamol nebulizado a 0.03 ml/kg + S.F hasta 4 ml con 02 a 6-8 l/ min,repetir la nebulización hasta 3 veces cada 20 minutos No mejora Adrenalina Nebulizada 0.25ml -0.5ml(1/10000) +3ml de s.f

3.2. Reevaluación - El Score ha tenido que bajar en 2 puntos o más - Tratamiento corticoideo no precisa. Tratamiento domiciliario : Ventolin 4 puff cada 6 horas y control por pediatra.

Criterios de Ingreso : - Lactante < 6 semanas con cuadro leve o disminución de las tomas - Escasa mejoría tras tto - Sat< 90% con aire ambiental - Ingesta inhadecuada o episodio de atrangantamiento (posible aspiración) - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u otras enfermedades - Episodio de apnea referido por los padres.

CRISIS ASMÁTICA INFANTIL Cuadro clínico caracterizado por sibilantes recurrentes + tos persistente

Valoración clínica : Pulmonare Score Puntuación FR en < 6 años FR > 6 años Sibilancias Uso accesorio del ECM <30 <20 no 1 31-45 21-35 Final de la espiración Incremento leve 2 46-60 36-50 Toda la espiración Aumentado 3 >60 >50 Inspiración y espiración Actividad máxima Crisis leve : 0-3 ptos Crisis Moderada: 4-6 ptos Crisis Grave : 7-9 ptos

Valoración global de la crisis : Pulmonary Score + Sat 02 Grado de la crisis Pulmonary Score Sat 02 leve 0-3 >94% Moderada 4-6 91-94% Grave 7-9 <91%

Diagnóstico : Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de una crisis grave. Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02 RX de tórax indicado si : Tª elevada Asimetria en la Ap Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo. Evolución tórpida

Diagnóstico diferencial: Bronquiolitis Laringobronquitis Neumonia Cuerpo extraño intrabronquial Hiperventilación Cetoacidosis diabética Disfunción de cuerdas vocales.

Tratamiento : Crisis leve : -1.Salbutamol Inhalado + corticoides asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h) 3 puff salbutamol 20 minutos No mejora 3 puff salbutamol 20 minutos No mejora 3 puff salbutamol

2.Valoración de la crisis leve : Buena respuesta Incompleta Mala respuesta Alta a domicilio : Salbutamol 2-4 puff cada 4-6 horas + duplicar la dosis de corticoide inhalado + corticoide oral Revisión en 24- 48 horas Salbutamol 4puff cada 4-6 horas + Corticoide oral ( Estilsona) a 1mg/ kg/dia 3-5 dias Revisión en 24 – 48 horas Protocolo de tratamiento de la crisis moderada

3.Crisis moderada : salbutamol + corticoide 2. Corticoides orales( prednisona a 1mg / kg / dia ) Inhalado :6-8puff Nebulizado (0.03 ml/ kg máx de 1ml)+ 4ml de S.F + 6-8 l 02 No mejora en 20 minutos 6-8puff Nebulización No mejora en 20 minutos 6-8 puff Nebulización

3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora) Inhalado Nebulización 4. 02 Humificado a 3-4 litros 4 puff cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces. (Sólo en moderado – grave) <30 KG<6 años >30 kg/>6 años 250 micro gramos 500 microgramos Más S:F hasta 5ml , + 02 a 6-8 litros

4.Valoración de la crisis moderada: Buena respuesta Mala Alta a domicilio : salbutamol 4-6 puff cada 4 horas + corticoide oral 1-2 mgr kg dia en 1 o 2 dosis, 5 dias Ingreso y tto de crisis grave.

5.Tratamiento de la crisis grave: 1Monotorización 2. 02 en VMX a 4l para sat > 94% 3. Via venosa + S.F 4 .Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5 ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces 5. Salbutamol + bromuro de ipatropio Nebulizado continuo a 0.3 mgr/ kg/h <12 años 1ml/h(5ml mgr max) >12 años 2ml/ h (2ml/h) + SF hasta 5 ml , a 6-8 l de 02

6. Bromuro de Ipatropio: Nebulizado : 500 microgramos cada 20-30 minutos I 7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v 9. Considerar teofilina I.V , dosis de carga de 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 1mg / kg/ h

6. Valoración de la crisis grave. Buena respuesta Mala Monotorización Nebulización de salbutamol + atrovent cada 2-4 horas Metilprednosolona Ingreso en UVI.