Manejo ambulatorio del paciente con EPOC Dr. Manuel Barros Monge Profesor Adjunto de Medicina, Universidad de Valparaíso. Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos Van Buren

PLATINO*: Prevalencia de EPOC en América Latina Menezes AM et al. Lancet 2005; 366: *Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar

EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente Diagnóstico Etapificación Tratamiento

Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar a partículas o gases dañinos Exacerbaciones y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en

Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar a partículas o gases dañinos Exacerbaciones y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales Espirometría Relación VEF 1 /CVF < 0,70 Post broncodilatador GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en

SÍNTOMAS Tos Expectoración Disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Laborales Contaminación ESPIROMETRÍA Diagnóstico de EPOC

758 sujetos VEF 1 /CVF <70% 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina Tálamo C y cols CHEST 2007: 131: “EPOC” 237 “EPOC” 11% diagnóstico previo N=5303

758 sujetos VEF 1 /CVF <70% 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina Tálamo C y cols CHEST 2007: 131: “EPOC” 237 “EPOC” 64% diagnóstico previo erróneo N=5303

Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC: ¿Problemas en Diagnóstico? Relación Fija (GOLD) Límite inferior de normalidad (p5)

Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) <70% N=4965

Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) Relación VEF 1 /CVF < 0,70 identifica grupo de mayor riesgo <70% <LIN

Diagnóstico Etapificación Tratamiento EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente

GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en EPOC: Clasificación de Severidad Síntomas Exacerbaciones Comorbilidad Espirometría

EPOC: Clasificación de obstrucción Leve Moderada Severa Muy severa GOLD VEF 1 % < 30 ≥80 VEF 1 /CVF < 70%

EPOC: Clasificación de severidad Leve Moderada Severa Muy severa A B GOLDMINSAL VEF 1 % < 30 ≥80

EPOC: Clasificación de obstrucción Leve Moderada Severa Muy severa GOLD VEF 1 % < 30 ≥80

Clasificación de severidad ¿Cómo perciben la enfermedad los pacientes? Disnea Exacerbaciones Calidad de vida

Escala de disnea mMRC 0 Sólo tengo ahogos con ejercicio intenso 1 Sólo tengo ahogos cuando me apuro en terreno plano o subiendo pendiente suave 2 En terreno plano camino mas lento que otras personas de mi edad por ahogos, o tengo que detenerme para respirar cuando camino a mi propio paso. 3 Me detengo para respirar cuando camino 50 metros o después de pocos minutos. 4 Estoy demasiado ahogado para salir de la casa o me ahogo al vestirme

EPOC Severidad de obstrucción y disnea 20% 39% Estudio PLATINO. Montes M y cols. Respir Med 2009;103: 1376

Mortalidad Pérdida de Función Pulmonar Costos económicos Síntomas y Función Pulmonar Calidad de vida EXACERBACIONES EPOC Consecuencias de exacerbaciones

Exacerbaciones en EPOC Hurst J et al NEJM 2010: 363(12): ,

Exacerbaciones en EPOC

Upper limit of normal SGRQ score FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p< Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

Upper limit of normal SGRQ score FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p< Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

Upper limit of normal SGRQ score Very severeSevereModerate FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p< Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

CAT: test evaluación EPOC

Correlation between CAT and SGRQ- C (US, n=229) SGRQ-C, St George’s Respiratory Questionnaire-COPD Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654. p <

Comparación de SGRQ y CAT en pacientes con EPOC Hospital van Buren 54 pacientes (32 Hombres, 22 Mujeres) r=0,82

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones GOLD Strategy Document 2011 ( EPOC: Clasificación de Severidad

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad >1 <1 *Al evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † No es necesario usar mas de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones CD AB mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10

GESEPOC Guía Española para manejo de EPOC

Sobrevida de pacientes EPOC post Hospitalización por Exacerbación González AV y cols Thorax 2011;66:38-42 Adjusted HR 1.45, 95% CI 1.42 to pacientes, 77±6 años

3 o 49,0 (2,4 a 33,1) 24,1 (1,9 a 8,6) 11,8 (0,8 to 3,9) Normal1,0 Riesgo relativo según estadio GOLD GOLDHosp por ExacMuerte 3 o 415,1 (11,5 a 19,8) 3,0 (2,4 a 3,7) 26,4 (4,9 a 8,4)1,7 (1,4 to 2,0) Normal1,0 LHS Cohorte de 5201 personas > 65 años (11 a) Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. Menezes A y col Platino Uruguay (5 años).

EPOC: Comorbilidad Estado nutricional Osteoporosis Cardiopatía isquémica Depresión Cáncer pulmonar

Diagnóstico Etapificación Tratamiento EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente

GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A).

1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC

 El beneficio de programas de entrenamiento físico es mejoría en tolerancia al ejercicio y síntomas de disnea y fatig.a  Un programa eficaz de Rehabilitación pulmonar dura 6 semanas, pero si es mas prolongado, mas eficaces son los resultados.  Si el entrenamiento es mantenido en el hogar, la calidad de vida del paciente se mantiene sobre los niveles previos a la rehabilitación. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Rehabilitation

Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: Lung Health Study JAMA 1994; 272: Lung Health Study AJRCCM 2002; 166:

Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: Lung Health Study JAMA 1994; 272: Lung Health Study AJRCCM 2002; 166:

Tasa mortalidad (x1000 pac-año) Tabaquismo persistente 11,1 No fumador6 Lung Health Study Mortalidad a largo plazo y tabaquismo Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic PacienteEsencialRecomendadoDepende de Guías locales A Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo B, C, D Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Rehabilitación Pulmonar Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo

1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 3.El tratamiento es progresivo, de acuerdo con los síntomas que presenta cada paciente 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 3.El tratamiento es progresivo, de acuerdo con los síntomas que presenta cada paciente GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC

Manejo de la EPOC Broncodilatadores ➔ Son el eje del tratamiento sintomático de la EPOC (Evidencia A)

Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir mortalidad ATS/ERS Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–946. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated Executive Summary. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Reducir síntomas Reducir riesgo

Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir mortalidad ATS/ERS Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–946. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated Executive Summary. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Opciones actuales de Broncodilatadores Broncodilatadores Acción corta Acción larga β -agonistas: Salbutamol Terbutalina Antimuscarínico: Ipratropio β -agonistas: Salmeterol Formoterol Antimuscarínico: Tiotropio Metilxantina: Teofilina Acción ultralarga β -agonistas: Indacaterol

Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Atrapamiento aéreo Limitación flujo espiratorio Hiperinflación Desacondicionamiento Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Capacidad de Ejercicio disminuida Exacerbaciones EPOC Disnea Calidad de Vida Ejercicio Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103: La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC

Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Atrapamiento aéreo Limitación flujo espiratorio Hiperinflación Desacondicionamiento Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Capacidad de Ejercicio disminuida Exacerbaciones EPOC Disnea Calidad de Vida Ejercicio Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103: La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC

Tratamiento broncodilatador ¿Qué implica para los pacientes? Broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio y salmeterol (+fluticasona)) pueden mejorar función pulmonar y retrasar progresión de EPOC 1 Evidencia de mejoría en calidad de vida, disminución de exacerbaciones y posible disminución de mortalidad 1 Subanálisis sugieren que ambos tratamientos podrían ser eficaces en Etapa II (EPOC moderada) 2,3 1. Miravitlles, Anzueto. Int J COPD 2009; 2. Jenkins, et al. Respir Res 2009 ; 3. Decramer, et al. Lancet 2009; 4. Wedzicha, et al. AJRCCM 2008

Tratamiento farmacológico “crónico” –Anticolinérgicos acción prolongada –Beta adrenérgicos acción prolongada –Corticoides inhalados –Combinaciones –(Antibióticos) Exacerbaciones en EPOC ¿Pueden prevenirse?

Exacerbaciones que requirieron de terapia con esteroide sistémico en tres años *p < vs placebo; † p < vs SALM; ‡ p = vs FP 0.64 * 0.52 * 0.46 * †‡ Disminución de 43% PlaceboSALMFPSFC Tratamiento Calverley et al. NEJM 2007 Promedio de exacerbaciones/año

TORCH SGRQ puntaje total –5 –4 –3 –2 – Promedio ajustado de cambio en puntaje SGRQ (unidades) Tiempo (semanas) Placebo SALM * FP † SFC †† Calverley et al. NEJM 2007

Mes * * * * ** * * Mejoría SGRQ Puntaje total  = 2.3 unidades *P< vs. control. Mediciones repetidas de ANOVA se utilizaron para estimar las medias. Las medias se ajustaron para las mediciones basales. El puntaje total SGRQ (medio observada) = Pacientes con ≥2 Puntajes totales aceptables de SGRQ Total Scores después del mes 6 se incluyeron en el análisis. Tashkin D et al NEJM 2008 Uplift: SGRQ Valores Medios en cada punto de tiempo

Inhaled therapy in elderly COPD patients; time for re-evaluation? Jarvis S, Ind PW y Shiner RJ. Age and Ageing 2007; 36: 213–218

Inhaled therapy in elderly COPD patients; time for re-evaluation?

Turbuhaler HandiHaler Esfuerzo Inspiratorio (kPa) Flujo Inspiratorio (L/min) Singh D et al. ATS 2010 Diskus/Accuhaler BREEZHALER Flujo inspiratorio requerido

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones CD AB

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP CI/B 2 AP y AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 o A acción corta mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección GOLD Strategy Document 2011 ( Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

Manejo terapéutico Otros tratamientos farmacológicos –Estatinas –Betabloquadores Disminución de:  Exacerbaciones  Mortalidad  ¿Caída de VEF 1 ?

BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:32 Eficacia de estatinas en pacientes con EPOC Revisión sistemática

EPOC Efecto de betabloqueadores Short PM et al. BMJ 2011;342:d pacientes, Edad 69,1(9) años Seguimiento 4,35 años 88% cardioselectivos Grupo control: SABA o SAAC Muerte ICS LABA LAAC0,28 (0,21-0,39) ICS LABA LAAC +Betabloqueador 0,43 (0,38-0,48)

EPOC: ¿Mejoría en sobrevida? Almagro P et al. Thorax 2010;65: Cohorte N= 135 Cohorte N=181 p Fumador activo 23 (17%)41 (23%)0,02 IMC26,3±4,927,9±5,00,006 Disnea mMRC2,4±1,32,8±1.20,03 Días estada13±9,610±5,60,0001

Almagro P et al. Thorax 2010;65: EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

Almagro P et al. Thorax 2010;65: EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

Almagro P et al. Thorax 2010;65: EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

Salbutamol 2 cada 8 hrs ¿Persiste disnea? Paciente con EPOC Sintomático Si persiste disnea agregar No tolera salbutamol o antecedente arritmias Ipratropio 2 cada 6 hrs Reemplazar por Derivación a Poli Enf Respiratorias Sala ERA ¿>1 Exacerbación/año?

Derivación a Poli Enf Respiratorias Salbutamol 2 cada 8 hrs Persiste disnea Salmeterol 2 cada 12 hrs Salbutamol 2 cada 8 hrs Ipratropio 4 cada 6 hrs Sala ERA Policlínico Especialidades Paciente con EPOC Sintomático Si persiste disnea agregar No tolera salbutamol o antecedente arritmias Ipratropio 2 cada 6 hrs Reemplazar por Corticoide inhalado 400 mcg c12 hrs ¿Exacerbaciones? ¿>1 Exacerbación/año? Evaluar Comorbilidad

Derivación a Poli Enf Respiratorias Salmeterol 2 cada 12 hrs Salbutamol 2 cada 8 hrs Ipratropio 4 cada 6 hrs Policlínico Especialidades Paciente con EPOC Sintomático Corticoide inhalado 400 mcg c12 hrs ¿Exacerbaciones? Evaluar Comorbilidad Rehabilitación Pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria

Resumen Existen actualmente deficiencias en el diagnóstico de EPOC Nuevas terapias han permitido mejoría especialmente en disnea, prevención de exacerbaciones, y aumento de calidad de vida Agregar tratamiento sistémico podría tener beneficios significativos en mortalidad