ANALISIS CLINICOS I: ETAPA PRE-ANALITICA

Toma de Materiales Microbiológicos – Condiciones de transporte. El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los síntomas y signos clínicos, así como en la demostración de la presencia del agente, de productos o de la huella que éste ha dejado en su contacto con el sistema inmune del individuo. El diagnóstico clínico es, en muchos casos, orientador luego de evaluar los datos que ofrecen la historia clínica y la exploración pero, la confirmación de un diagnóstico clínico requiere en enfermedades infecciosas el diagnóstico etiológico que confiere el Laboratorio de Microbiología Clínica. Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinará un posible fallo en la recuperación de los agentes patógenos, que puede inducir a errores diagnósticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo.

Normas Básicas Generales Las muestras deben venir acompañadas de su respectiva hoja de pedido donde deben llenarse todos los datos solicitados por el laboratorio. En todos los casos es imprescindible: 1) nombre completo, 2) Nº de Cédula de Identidad o Nº de registro, 3) edad, 4) sexo, 5) servicio, policlínica o internación ( piso, sala, cama) 6) tipo de muestra : urocultivo, exudado de herida quirúrgica de tórax, pus de colección intrabdominal, etc 7) consignar si el paciente recibió antibióticos en los últimos 7 días (si es así anotar nombre del ATB , dosis y vías de administración). Los viales, tubos o frascos donde se colocan las muestras deben ser estériles con tapón hermético. Las muestras se deben obtener antes de iniciar el tratamiento antibiótico o antiviral. Cuando esto no es posible, se obtendrán justo antes de la administración de la dosis del antimicrobiano, o tras 48 hs de finalizado el tratamiento.

Normas Básicas Generales Hay situaciones en que es conveniente la toma junto a la cama del enfermo, como en hemocultivos y líquido cefalorraquídeo (LCR), pero en otras es imprescindible realizarla en el propio laboratorio como en exudados genitales que requieren una observación en fresco al microscopio y/o siembra inmediata. En líneas generales, en todas las localizaciones es necesario que la toma se efectúe en el sitio exacto de la lesión con las máximas condiciones de asepsia que eviten la contaminación con microbios exógenos, que la muestra nunca se ponga en contacto con antisépticos o desinfectantes, que la toma sea lo más precoz posible y ”siempre se prefieren los productos purulentos recogidos por aspiración directa con jeringa o tejidos sospechosos, a las muestras tomadas con hisopos o torundas con algodón.”

DEFINICIONES ESTUDIO MICROBIOLÓGICO. El estudio bacteriológico y micológico comprende el examen directo, el cultivo y en aquellos agentes que se justifica, el antibiograma. “DIRECTO”. Es la observación microscópica de la muestra extendida en un portaobjeto. Puede ser “en fresco” (sin tinción), ó, con tinción (Gram, Ziehl-Nielsen, Tinta China, etc). Este procedimiento de tinción, demora aproximadamente 10 minutos.

DEFINICIONES CULTIVO. Es el crecimiento in vitro de microorganismos en medios de cultivos líquidos y sólidos (agares diferentes), lo que permite el aislamiento del agente y su identificación posterior. Esta etapa del procesamiento requiere de una incubación mínima de 18 a 24 hs en estufa a 35ºC. Si el cultivo es puro y el agente lo amerita se realiza un estudio de sensibilidad a los antimicrobianos, lo que demora 24 hs más. Los de lento desarrollo pueden crecer en 7 días y hasta 4 a 8 semanas. TIOGLICOLATO : Caldo de cultivo para bacterias anaerobias. Se solicita al Laboratorio de Microbiología. CARY BLAIR : Medio de transporte para deposiciones. STUART o AMIES : Medio de transporte para estudio de bacterias aerobias de todo tipo de muestras. SABOUREAUD : Medio de cultivo para hongos. THAYER MARTIN : Medio de cultivo selectivo para Neisseria gonorrhoeae (Gonococo).

Muestras – Causas de bajo rendimiento. A fin de evitar la pérdida de viabilidad y obtener el máximo de rendimiento de los exámenes microbiológicos se debe acotar al mínimo el tiempo que media entre la extracción de la muestra y su posterior siembra en el medio específico del laboratorio. Las principales causas del bajo rendimiento de los cultivos se relacionan con: Caída del pH. Caída de la temperatura. Desecación.

CONDICIONES DE UNA MUESTRA ÓPTIMA Seleccionar el sitio anatómico representativo de la infección. Usar técnica aséptica y material estéril en la obtención, para minimizar contaminación. Se requiere un volumen pequeño de muestra (1 a 2 ml) ,a excepción de hemocultivos, líquido ascítico y fluidos para anaerobios (mínimo 10 ml). Teniendo presente que la desecación es uno de los factores que contribuyen a disminuir el rendimiento de los cultivos, las muestras óptimas son los fluidos y /o tejidos. Las muestras tomadas con tórula deben ser su introducidas en un medio de transporte adecuado para mantener la viabilidad bacteriana. Envío lo antes posible al laboratorio para siembra e incubación a temperatura óptima.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS La humedad y el tiempo de transporte es crítico en las muestras para cultivo ya que el objetivo es lograr mantener vivos los microorganismos para su crecimiento in vitro. Las muestras deben procesarse en lo posible, no mas allá de 2 hs de recolectadas, a excepción de las que se colocan en medios de transporte, en las cuales los microorganismos sobreviven tiempos mayores. ORINA: Material de envío: Tubo o recipiente estéril tapa hermética. Transporte: inmediato al laboratorio, de no ser posible refrigerar hasta 24 hs a 4°C y trasladar en neveras o en cajas aislantes con hielo. COPROCULTIVO: Material de envío: medio de transporte Cary Blair. Transporte: Mantener y trasladar a temperatura ambiente hasta por 24 hs.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS SECRECIONES FARINGEA – NASAL: Material de envío: Tórula en medio de transporte Stuart o Amies. Transporte: antes de 2 hs al laboratorio, a temperatura ambiente. Para diagnóstico de sinusitis, la muestra debe ser tomada mediante punción por especialista y enviada de inmediato a temperatura ambiente. ÓTICA: Otitis media: Material de envío: jeringa o tubo estéril muestra obtenida por punción, tomada por médico especialista (Timpanocentésis). Transporte: de inmediato a temperatura ambiente. Otitis crónica: Transporte: a temperatura ambiente hasta 6 hs.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS EXPECTORACIÓN – ASPIRADOS TRAQUEALES - BRONQUIALES: Material de envío: contenedor estéril o jeringa con aspirado. Transporte: de inmediato al laboratorio a temperatura ambiente. CONJUNTIVAL – CORNEAL: Material de envío: Tórula en medio de transporte Stuart o Amies. Transporte: antes de 2 a 4 hs al laboratorio, a temperatura ambiente. Muestras corneales deben ser tomadas y sembradas por el médico especialista según protocolo y enviadas lo antes posible, manteniéndolas a temperatura ambiente o a 35 °C.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS URETRAL: Material de envío: Tórula en medio de transporte Stuart o Amies. Transporte: antes de 2 a 4 hs horas al laboratorio, protegida de temperaturas inferiores a 15°C. En sospecha de gonorrea enviar de inmediato o sembrar directamente en medio Thayer Martin solicitado al laboratorio. VAGINAL: Transporte: antes de 2 a 4 horas al laboratorio, protegido de temperaturas inferiores a 15°C. Para Trichomonas en suero fisiológico, enviar de inmediato o dejar a 35°C.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS PUS ABCESOS: Material de envío: contenedor estéril o jeringa con aspirado obtenido por punción con técnica aséptica, o en tubo con caldo solicitado al laboratorio. Transporte: lo antes posible, máximo hasta 2 hs mantenido a temperatura ambiente. TEJIDOS: Material de envío: contenedor estéril con suero fisiológico o caldo de cultivo para preservar humedad. Transporte: enviar de inmediato, o mantener máximo hasta 4 hs a temperatura ambiente. LIQUIDOS ESTÉRILES: pleural, articular, sinovial, humor vítreo, humor acuoso. Material de envío: jeringa, tubo estéril o frasco de hemocultivo.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS LCR: Material de envío: Tubo estéril. Transporte: de inmediato. Si no es posible, dejar a temperatura ambiente. LIQUIDO ASCÍTICO: Material de envío: frasco de hemocultivo (10 ml). Transporte: de inmediato al laboratorio o mantener hasta 4 hs a temperatura ambiente, o, hasta 48 hs y más a 35ºC. HERIDAS: Material de envío: Tórula en medio de transporte Stuart o Amies. Transporte: antes de 4 hs a temperatura ambiente.

TRANSPORTE Y MANTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS CULTIVOS DE ANAEROBIOS: Material de envío: si es pus en jeringa sellada con aspirado, si es tejido en medio de transporte para anaerobios o caldo Tioglicolato solicitado al laboratorio. Transporte: lo más pronto posible a temperatura ambiente. HEMOCULTIVOS: Material de envío: Frascos específicos con caldo para hemocultivo. Transporte: lo antes posible, mantenidos a temperatura ambiente o en estufa a 35 °C. Dilución de la muestra 1:10 en el caldo o medio para hemocultivo. Generalmente se saca por duplicado.

CONSERVACION DE MUESTRAS A TEMPERATURA AMBIENTE: Muestras en medio de transporte (semisólidos). LCR. Sangre para Lisis – Centrifugación (en tubos específicos). EN HELADERA (4°C): Orinas (chorro medio, punción suprapúbica). Catéteres (en solución fisiológica). Coprocultivos en medio de transporte semisólido, si el lapso de conservación es mayor de 6 hs. Muestras para estudio de Micobacterias (esputos). Muestras para estudios Virológicos. EN ESTUFA (35°C): Sangre. Muestras en medio liquido de transporte. Agar Chocolate (sembrado con LCR). [De no ser posible esta forma de conservación, dejarlas a temperatura ambiente]

MUESTRAS INACEPTABLES PARA ESTUDIO MICROBIOLÓGICO 1) POR RENDIMIENTO CUESTIONABLE. Lesiones de cavidad oral - Descarga colostomías – Vómito - Ulceras de decúbito - Ulceras varicosas 2) POR NO SER PREDICTIVAS DE INFECCIÓN. Cultivos de superficies cutáneas (Quemados , Pié Diabético, Muñones amputación) Cultivo de portadores, salvo en estudio de brotes. Dispositivos de uso clínico (catéteres, sondas, suturas, prótesis, etc.) 3) POR INADECUADA RECOLECCIÓN . Muestra sin medio de transporte, sin rotulación ó mal rotulada. Tiempo de transporte prolongado. Envase abierto o contaminado visiblemente, quebrado, no estéril o inadecuado. Muestra respiratoria contaminada con flora oro faríngea. Muestras para cultivo anaerobio en tórula o transportada en medios aerobios.