Caso problema Mujer de 38 años Hia de 2 meses de evolución de cambios en un lunar en la espalda, que ha estado presente durante años pero que ha manchado la camisa Clínica: lesión pigmentada de 8 mm de diámetro, de bordes irregulares y varios colores Biopsia excisional Melanoma de crecimiento superficial, 2.8 mm, ulcerado y 6 mitosis/mm2 no existen adenopatías clínicamente ni metástasis en transito o satelitosis. No existen síntomas de enfermedad metastásica El oncólogo recomienda realizar ampliación y estudio de ganglio centinela

Melanoma, problema de salud pública importante Riesgo vital 1:50 2010 68000 casos en USA Representa 10% casos de cáncer cutáneo, responsable de 65% de muertes por cáncer cutáneo La mayoría de casos se diagnostican en estadios clínicos I y II. En los estadios más iniciales Ia, el pronóstico de supervivencia a los 5 años es del 97% y a las 10 años del 93%. El pronóstico de un estadio IV al año es del 45% y a los 5 años del 12% Factores que influyen en el pronóstico Grosor tumoral Ulceración Índice mitótico Todos estos factores influencian en pronóstico principalmente porque predicen la presencia de metástasis linfáticas clínicamente ocultas que es el factor independiente más importante para el pronóstico. Los pacientes que desarrollan afectación ganglionar regional palpable tienen un riesgo de desarrollar metástasis a distancia del 50%

Table 1 TNM staging categories for cutaneous melanoma (7th edition). 2

Table 2 Anatomic stage groupings for cutaneous melanoma (7th edition). 4

Figure 1 . Survival Estimates for Stage I and Stage II Melanoma (Panel A) and Stage III Melanoma (Panel B).Data are from the American Joint Committee on Cancer melanoma staging database.5 2

El dx de melanoma viene establecido por los datos histológicos, que determinan las recomendaciones terapéuticas La técnica del ganglio centinela es una procedimiento mínimamente invasivo para identificar a los pacientes con estadios clínicos I y II que tienen enfermedad ganglionar microscópica. La base de esta técnica está en que las diferentes regiones de la piel tienen patrones específicos de drenaje linfático y que para una zona determinada existe una ganglio linfático al que drena inicialmente (ganglio centinela) Estudios han confirmado que el ganglio centinela es el primer sitio de metástasis y que si este es negativo el resto de ganglios raramente tienen metástasis.

Los objetivos del ganglio linfático son: Estadiaje linfático adecuado Control de enfermedad regional Mejora de la supervivencia En resumen: Intenta identificar pacientes con ganglios clínicamente negativos pero con metástasis ganglionares ocultas (para prevenir a estos enfermos de desarrollar ganglios linfáticos palpables) Identificar pacientes con ganglios negativos en los cuales no está indicada la realización de tratamientos adicionales. La frecuencia de ganglios negativos determinada por la realización de una linfadenectomia completa en el momento de la biopsia del centinela demostró una frecuencia del 5%

Los objetivos del ganglio linfático son: Estadiaje linfático adecuado La frecuencia de ganglios negativos determinada por la realización de una linfadenectomia completa en el momento de la biopsia del centinela demostró una frecuencia del 5% Estos estudios han sido corroborados por una frecuencia de recurrencias de entre el 3 y el 6% en los ganglios linfáticos que han determinado ser negativos en el estudio del ganglio centinela El estudio del ganglio centinela pues permite una estadiaje más preciso que la sola evaluación clínica

Los objetivos del estudio ganglio linfático centinela son: Control de enfermedad regional La frecuencia de recurrencia en un territorio ganglionar tras una linfadenectomia electiva por un ganglio centinela positivo es del 2-10%, mientras que la recurrencia regional en la región ganglionar tras una linfadenectomia por ganglios palpables se sitúa entre un 20 y un 50%

Los objetivos del ganglio linfático centinela son: Mejora de la supervivencia El único ensaya randomizado para evaluar el potencial beneficio en la supervivencia es el MSLTI En un análisis intermedio no existía diferencias significativas entre el grupo observacional y el grupo con ganglio centinela Sin embargo en el análisis preespecificado los pacientes en el grupo observacional en los que se desarrollaba recurrencia linfática tenían una supervivencia peor a los 5 años que la que tenían aquellos del grupo de ganglio centinela con ganglios positivos. La validez de estos estudios se basa en la asunción de que todas las micrometastasis vistas en el examen del ganglio centinela progresarían hacia la enfermedad palpable. Existe alguna evidencia en este sentido. El análisis final del MSLT I aun no se han publicado

Figure 2 Sentinel-Lymph-Node Biopsy for Cutaneous Melanoma. Gershenwald, Jeffrey; Ross, Merrick New England Journal of Medicine. 364(18):1738-1745, May 5, 2011. Figure 2 . Lymphoscintigraphic Images from a Patient with a Cutaneous Melanoma in the Middle of the Back.An anteroposterior view (Panel A) shows the primary melanoma (arrow) and sentinel nodes in the right axilla (black arrowhead) and left axilla (white arrowhead). In a posteroanterior view (Panel B), afferent lymphatics are seen draining from the primary site (arrow) to the axillary nodes in the right axilla (black arrowhead) and left axilla (white arrowhead). A right lateral view (Panel C) shows the primary melanoma (arrow) and sentinel nodes in the right axilla (arrowhead). A left lateral view (Panel D) shows the primary melanoma (arrow) and sentinel nodes in the left axilla (arrowhead). La visión anteroposterio (panel A) muestra el melanoma primario (flecha) y los ganglios centinelas de la axila derecha (flecha negra corta) y de la axila izquierda (flecha blanca corta). En la imagen posteroanterior (imagen B) se observan los vasos linfáticos aferentes drenando de la zona del tumor primario (flecha negra) hacia los ganglios linfáticos de la axila derecha (flecha pequeña negra) y la axila izquierda (flecha pequeña blanca). Una imagen lateral derecha (panel C)muestra el melanoma primarios (flecha) y los ganglios centinelas en la axila derecha(flecha pequeña negra). Una imagen lateral izquierda (panel D) muestra el melanoma primario (flecha) y los ganglios linfáticos de la axila izquierda (flecha pequeña negra) Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society. 3

Figure 3 Sentinel-Lymph-Node Biopsy for Cutaneous Melanoma. Gershenwald, Jeffrey; Ross, Merrick New England Journal of Medicine. 364(18):1738-1745, May 5, 2011. Figure 3 . Sentinel-Node Localization.After the intradermal injection of blue dye around a primary cutaneous melanoma of the left abdominal wall (Panel A), afferent lymphatic drainage to a left inguinal sentinel lymph node and two left axillary sentinel lymph nodes occurs. Panel B shows surgical exposure of the first of two sentinel nodes in the left axilla. Note the two afferent lymphatic vessels entering the sentinel node. Localización del ganglio linfático centinela Tras la inyección intradermico del colorante azul alrededor del melanoma cutáneo primera de la pared abdominal izquierda (panel A) se produce el denaje linfático aferente a los ganglios centinelas inguinales izquierdo y hacia dos ganglios centinelas de la axila derecha. El panel B muestra la exposición quirúrgica de los dos primeros ganglios centinelas de la axila izquierda. Hay que señalar los dos vasos linfáticos aferentesentrando en el ganglio linfático video Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society. 4

Efectos secundarios del ganglio centinela Complicaciones de la herida Infección dehiscencia, seroma, Regionales: linfedema, trombflebitis, dolor, hormigueo Reacción alérgica al colorante(isosulfan azul) incidencia 0,2% ¿aumento del riesgo de metástasis en tránsito? Está en relación con la biología del tumor (Breslow, ulceración) pero no con el estudio del ganglio centinela Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society. 3

Areas de controversia Rol del GC en MM> 4 mm. Estos pacientes tienen un alto riesgo de metástasis del ganglio linfático, pero el estatus del GC es el factor predictivo de supervivencia incluso en estos pacientes Pt con mm< 1 mm el valor está discutido pero estaría indicado en los estos melanomas si: Ulcerados Nivel IV o V, Al menos 1 mitosis/mm2 Grosor de al menos 0,75 mm Invasión linfovascular Estos criterios se han utilizado para establecer la indicación del estudio del GC Edad joven, puede utilizarse como criterio GC en pacientes en que ya se ha realizado la ampliación del melanoma 85% de pacientes con GC + y que se les hace una linfadenectomia, no tendrán otros ganglios positivos. El estudio MSLTII está estudiando la diferencia entre la observación y la realización de linfadenectomia en los pacientes con GC +pos

Guias de actuación NCCN ≤1 mm con ulceración o ≥ 1 mitosis/MM2 1.01-2.00 mm sin ulceración Estadio II (1.01-2.00 mm con ulceración) o > 2.00 mm sin ulceración Estadio Ia (grosor tumoral de 0,75 mm o mayor, margen profundo positivo, invasión linfovascular, nivel de Clark IV o V, No se recomienda para estadios de bajo riesgo: Ia o Ib (con grosor máximo de 0,5 mm y menos de 2 mitosis/mm2