EVALUACIÓN DE LA SOBRECARGA DE HIERRO Servicio de Hematología - Oncología Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
SOBRECARGA DE HIERRO Metabolismo normal del hierro Toxicidad del hierro Mecanismos de sobrecarga Evaluación de laboratorio
METABOLISMO DEL HIERRO
FISIOLOGÍA DEL HIERRO Extracelular Citosol Hierro - Transferrina Transportador de Fe apotransferrina Receptor de Tf Hierro liberado mitocondria ferritina Citosol hemosiderina
METABOLISMO DEL HIERRO
TOXICIDAD DEL HIERRO Reacción de Fenton O2- + Fe 3+ O2 + Fe 2+ Fe 2+ + H2O2 Fe 3+ + HO. + OH- O2- + H2O2 O2 + OH. + OH-
TOXICIDAD DEL HIERRO Actividad redox del hierro Generación de radicales libres Peroxidación lipídica Daño celular
TOXICIDAD DEL HIERRO
BALANCE DE HIERRO Expansión médula ósea Incremento catabolismo Hb Eritropoyesis Ineficaz Acumulación de Hierro Transfusiones Aumento absorción digestiva
Carga de hierro corporal BALANCE DE HIERRO Sobrecarga GI GI 1 mg/d Tal 1-5 mg/d Pérdida orina-MF Carga de hierro corporal Otras pérdidas 1 mg/d Transfusiones 200 mg/año 5-15 mg/d
SOBRECARGA POR TRANSFUSIONES Peso del paciente 35 kg 50 kg 65 kg Volumen Total (Hto 60%) 5830-11700 8330-16600 10800-21700 Volumen GR puros 100-200 ml/kg/a (Hto 100%) 3500-7000 5000-10000 6500-13000 Sobrecarga anual 4.1 - 8.1 5.8 - 11.6 7 - 15.1
SOBRECARGA POR AUMENTO EN LA ABSORCIÓN INTESTINAL Pacientes con talasemia intermedia tienen un aumento en la absorción de 5-10 veces lo normal Pacientes con talasemia mayor con regímenes de hipertransfusión tienen menor expansión
MANEJO DE LA SOBRECARGA DE HIERRO Estimación confiable del contenido de hierro corporal Estimación de la distribución Conocimiento de la acción de los agentes quelantes
ENSAYOS CUANTITATIVOS DEL HIERRO CORPORAL Proveer una discriminación confiable entre la carga de Fe corporal por encima y por debajo del rango óptimo Proveer una discriminación confiable entre las cargas de Fe corporal por encima y por debajo del umbral para mayor riesgo de complicaciones cardíacas y muerte
ENSAYOS CUANTITATIVOS DEL HIERRO CORPORAL Ser aplicable sobre el rango completo de carga de Fe corporal encontrada en pacientes con talasemia para permitir el monitoreo de la terapia
EVALUACIÓN DE LABORATORIO FERRITINA Estimación indirecta de los depósitos de hierro Teniendo en cuenta circunstancias que alteran su valor tiene correlación con la magnitud del hierro de depósito
EVALUACIÓN DE LABORATORIO FERRITINA Disminuye Déficit ascorbato Aumenta Fiebre Infecciones Desórdenes inflamatorios Daño agudo o crónico del hígado Hemólisis Enfermedades malignas
EVALUACIÓN DE LABORATORIO FERRITINA Está influenciada por el tratamiento quelante de manera tal que no existe una simple relación con el Fe corporal La relación entre la ferritina sérica y el hierro corporal parece ser diferente para diferentes condiciones hematológicas
EVALUACIÓN DE LABORATORIO FERRITINA La ferritina medida a intervalos regulares tiene valor terapeútico y pronóstico en pacientes con sobrecarga bajo tratamiento quelante Su ritmo de caída nos informa acerca del progreso del paciente Sus mediciones pueden ayudar a reducir el riesgo de sobredosis con desferoxamina
EXCRECIÓN URINARIA DE HIERRO EVALUACIÓN DE LABORATORIO EXCRECIÓN URINARIA DE HIERRO Excreción urinaria y fecal del hierro varía: la carga corporal la dosis del quelante la actividad eritropoyética Existe una variación considerable en la excreción urinaria día a día Es una medida poco confiable para evaluar sobrecarga de hierro
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA Test directo definitivo Permite determinar: La concentración de Fe no hemínico Distribución del Fe celular entre los hepatocitos y células de Kupfer Exámen patológico de la injuria tisular
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA Buena correlación con el hierro total en pacientes con sobrecarga transfusional Valor pronóstico > 7mg / g tejido seco iniciar tratamiento quelante
EVALUACIÓN DE LABORATORIO BIOPSIA HEPÁTICA Sacar muestra por duplicado Buen peso de la muestra > 1 mg Interpretar correctamente en presencia de cirrosis y lesiones focales
EVALUACIÓN DE LABORATORIO RESONANCIA MAGNÉTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO RESONANCIA MAGNÉTICA Esta evaluación resulta del efecto del hierro de la ferritina y de la hemosiderina en el comportamiento de la resonancia de los protones en el agua tisular
RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACIÓN HEPATICA EVALUACIÓN DE LABORATORIO RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACIÓN HEPATICA Es no invasiva Permite la visualización de todo el hígado Útil en pacientes con coagulopatía Tiene la incapacidad de mostrar histopatología hepática No practicable en pacientes claustrofóbicos
RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACION CARDIACA EVALUACIÓN DE LABORATORIO RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACION CARDIACA Permite la cuantificación del hierro miocárdico en forma reproducible T2*: parámetro precoz en la detección de daño cardíaco
EVALUACIÓN DE LABORATORIO SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA HEPÁTICA
EVALUACIÓN DE LABORATORIO SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA HEPÁTICA Único método directo no invasivo que ha sido calibrado, validado y usado extensamente en pacientes con sobrecarga de hierro Uso clínico demorado por altos costos e instrumental especial
EVALUACIÓN DE LABORATORIO SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA HEPÁTICA
SOBRECARGA DE HIERRO Existe una clara necesidad de cuantificar el hierro corporal en forma no invasiva, segura y exacta Que estas metodologìas estèn ràpidamente disponibles para mejorar el diagnòstico y manejo de los pacientes con sobrecarga de hierro (hemocromatosis hereditaria, talasemia, drepanocitosis, a. aplàsica, mielo-displasia, y otros)
SOBRECARGA DE HIERRO Hasta que los métodos por imágenes se normaticen y estèn disponibles resulta imprescindible realizar en forma adecuada la determinación de la ferritina trimestral y la biopsia hepática anual