Síndrome Metabólico Danilo Tueme Mary Mendoza Landy Torre Lily Romero Roberto Chavez Francisco Rodríguez

Caso Clínico Paciente masculino de 40 años, previamente sano quien acude a check up. Refiere infartos cardiacos en familiares. A la exploración física se encuentra neurológicamente íntegro, TA 150/90, FC 80/min, FR 18/ min, T 37 °C, peso 95 kg, talla 1.70, IMC 32.8. Ruidos cardiacos rítmicos y campos pulmonares bien ventilados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perímetro abdominal de 105 cm, no doloroso, peristalsis normal. Laboratorios: glucosa 130, colesterol total 235, HDL 35, LDL 170.

Sd. de resistencia a la insulina Definicion Sindrome metabólico Síndrome X Sd. de resistencia a la insulina Son anormalidades metabólicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.

Factores para Sd. metabólico Obesidad central Hiper-TGL HDL bajo Hiperglicemia Hipertensión

Componentes del síndrome metabólico

Factores de riesgo Sobrepeso/obesidad Vida sedentaria Edad DM Enfermedad de arterias coronarias lipodistrofia

Cholesterol Treatment Guidelines Update

Factores de Riesgo

Dos o más factores de riesgo Calcular riesgo con escala de Framingham Edad, colesterol total, HDL, tabaquismo, HAS

Otras condiciones asociadas Enfermedad coronaria Equivalentes Diabetes mellitus Framingham score >20 Otras condiciones asociadas Nonalcoholic Fatty Liver Disease Hiperuricemia Sindrome de ovario poliquístico Apnea obstructiva del sueño

Criterios para Sindrome metabólico

Epidemiología Prevalencia aumenta con la edad Prevalencia más alta en Americanos Nativos (criterios NCEP:ATPIII) En USA  más comun en mujeres mexicano-americanas y menos común en hombres afro-americanos.

¿Cuál es la fisiopatología del síndrome metabólico?

Resistencia a la Insulina Causa más importante del síndrome metabólico Hiperinsulinemia postprandial  Hiperinsulinemia en ayuno  Hiperglicemia Exceso de ácidos grasos libres Ácidos grasos libres unidos a albúmina en plasma derivan de almacenes de TG en tejido adiposo que se liberan por enzimas lipasa lipolíticas

Resistencia a la Insulina También derivan de la lipólisis de lipoproteínas en tejidos ricas en TG por la LPL (lipoproteinlipasa) Insulina se encarga de antilipólisis y estimulación de LPL en tejido adiposo Con la resistencia a insulina, aumenta la lipólisis, lo que aumenta los AGL que bajan el efecto antilipolítico de la insulina Exceso de AGL aumenta la disponibilidad de sustrato y crea resistencia a la insulina por cambios en la retroalimentación negativa Inhibición de la lipólisis en tejido adiposo en el mecanismo de acción más sensible de la insulina

Resistencia a la Insulina Los AGL afectan absorción de glucosa mediada por insulina y acumulan TG en músculo esquelético y cardiaco Aumenta la producción de glucosa y la acumulación de TG en el hígado

AGL se liberan en abundancia de la masa de tejido adiposo, y causan incremento en la producción de glucosa y TG y la secreción de VLDLs Se reduce HDL y hay un incremento en la densidad de las LDL Se reduce la sensibilidad de insulina en músculo al inhibir la absorción de glucosa mediada por insulina Aumento en la gluconeogénesis hepática Aumentan niveles de AGL, glucosa en sangre, secreción de insulina pancreática todo esto resultando en hiperinsulinemia Insulina aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos renales lo que causa HTA

Resistencia a la Insulina Aumenta secreción de IL-6 y TNF alfa por los adipocitos y monocitos derivados de macrófagos, esto aumenta la resistencia a insulina y la lipólisis de almacenes de TG a AGL en el tejido adiposo IL-6 estimula producción de glucosa hepática, de VLDL por el hígado y la resistencia a insulina en el músculo AGL y citocinas también aumentan producción hepática de fibrinógeno y la producción de PAI-1 por los adipocitos  Estado Protrombótico PAI – Plasminogen Activator Inhibitor

Resistencia a la Insulina Stress oxidativo por defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial en los Px con DM2 lleva a la acumulación de TG y de moléculas lipídicas en el músculo

Obesidad central Aumento del tejido adiposos visceral: tejido adiposo forma ácidos grasos libres que van directo al hígado Aumento del grasa subcutánea visceral: productos de la lipólisis van hacia la circulación sistémica y evitan los efectos directos del metabolismo hepático

Fisiopatología Aumento de la ingestión y/o disminución de gasto energético. Lípidos (dieta o por exceso de carbohidratos) transportados tejido adiposo: quilomicrones o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Triglicéridos  hidrolizados por la lipoproteinlipasa (capilares endoteliales) introducen en el adipocito y reesterificados como triglicéridos tisulares Sea cual sea la etiología de la obesidad, el camino para su desarrollo es el mismo, un aumento de la ingestión y/o una disminución del gasto energético.59 Los lípidos procedentes de la dieta o sintetizados a partir de un exceso de carbohidratos de la dieta, son transportados al tejido adiposo como quilomicrones o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Los triglicéridos de estas partículas son hidrolizados por la lipoproteinlipasa localizada en los capilares endoteliales, introducidos en el adiposito y reesterificados como triglicéridos tisulares. Durante los períodos de balance positivo de energía, los ácidos grasos son almacenados en la célula en forma de triglicéridos; por eso, cuando la ingestión supera el gasto, se produce la obesidad.60 En la medida en que se acumulan lípidos en el adiposito, este se hipertrofia y en el momento en que la célula ha alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipositos a partir de los preadipocitos o células adiposas precursoras, y se establece la hiperplasia.

Más lípidos en adipocitos =hipertrofia causa que se formen más adipocitos (hiperplasia) que al final será = obesidad. Hay también una hiperleptinemia con resistencia a la acción de la leptina (defecto en el receptor de la leptina) favorece aun más la obesidad al no llegar la señal de inhibición al cerebro. el paciente obeso debe comer más para mantener su peso, porque además de que su gasto energético es mayor porque el tejido magro también se incrementa con la obesidad, la actividad adrenérgica está estimulada por vía de la leptina, y este aspecto parece ser importante en el mantenimiento de la obesidad.61 Y es que la mayoría de los obesos tienen en realidad una hiperleptinemia con resistencia a la acción de la leptina de forma selectiva, es decir, solo en su capacidad para disminuir la ingestión, pero no en su acción con mediación simpática,62 y por eso el obeso está expuesto no solo a un incremento del gasto mediado por el sistema neurovegetativo, sino también a efectos neuroendocrinos amplificados, con devastadoras consecuencias clínicas

Dislipidemia

Flujo de ácidos grasos libres al hígado esta asociado con el incremento en la producción: apoB, lipoproteínas de muy baja densidad ricas en triglicéridos Falla principal en SM es la reducción de HDL Colesterol consecuencia en cambios de composición y metabolismo del mismo VLDL ricas en colesterol contribuyen en el riesgo aterogénico en pacientes con SM

Intolerancia a la glucosa Defectos en la acción de la insulina que no se leve a cabo la supresión de producción de glucosa y se reduce el metabolismo de los tejidos sensibles a insulina (músculo y tejido adiposo) Normal: insulina bajara niveles de glucosa mecanismo falla (defectos en la secreción de insulina)= consecuencia la progresión a DM

Hipertensión Paradójicamente, bajo condiciones fisiológicas, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio del riñón En la resistencia a insulina se pierde efecto vasodilatador pero efecto renal no Resistencia a la insulina se caracteriza por disfunción de la vía de señalización de 3-fosfatidilinositol cinasa A nivel endotelial, esto causa un desbalance entre la producción de NO y la secreción de endotelina 1, lo que causa una disminución del flujo sanguíneo NO = Nitric oxide

Citocinas proiinflamatorias Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias (IL-1,IL-6, IL-18, FNT-a) Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y fibrinógeno) El exceso de tejido adiposo libera citocinas inflamatorias que a su vez causan elevación en los niveles de proteína C reactiva http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S0303-32952006000200006&script=sci_arttext

Adiponectina Citocina antiinflamatoria producida sólo por los adipocitos Aumenta la sensibilidad a insulina e inhibe múltiples pasos del proceso inflamatorio En hígado, inhibe la expresión de enzimas gluconeogénicas y la tasa de producción de insulina En músculo, aumenta transporte de glucosa y la oxidación de AGL, en parte debido a la activación de la cinasa de adenosina monofosfato Está reducida en síndrome metabólico

3. ¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

Síntomas y signos El síndrome metabolico lo podríamos clasificar como “silente” ya que no se acompaña de símtomas A la exploración física el paciente puede presentar mayor circunferencia abdominal y aumento de la TA En menor frecuencia se identifica acantosis nigricans. De forma tipica los signos que se mencionaron acompañan a la resistencia grave a la insulina

Enfermedades coexistentes

Enfermedades cardiovasculares El riesgo de que surga una enfermedad cardiovascular en caso de no haber diabetes es de 1.5 a 3 veces Los riesgos de presentar enfermedad cardiovascular son 34% varones y 16% mujeres Las personas con síndrome también están expuestas a vasculopatías perifericas

Dislipidemia Aterogénica La resistencia a la insulina se asocia a la elevación de trigliceridos y a niveles bajos de HDL Estos dos se vuelven factores de riesgo para la enfermedad coronaria

Estado proinflamatorio Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Tambien encontramos reactantes de fase aguda proteína C reactiva y fibrinógeno La presencia de una proteína C reactiva mayor a 3mg/L se considera factor de riesgo para enfermedad cardiovascular

Estado protrombótico El síndrome metabólico se ha asociado con alteración en la coagulación y la fibrinólisis Se elevan los inhibidores del activador del plasminógeno-1 y de fibrinógeno ( se incrementan por el estado de elevación de las citocinas)

Diabetes tipo 2 El riesgo de que surja diabetes tipo 2 en individuos con síndrome metabolico aumenta de 3 a 5 veces El riesgo de presentar esta enfermedad es de 62% en hombres y 47% en mujeres

Otros transtornos coexistentes

Esteatohepatitis no alcohólica En esta enfermedad coexisten la acumulación de trigliceridos y la inflamación Al incrementarse la prevalencia del sobrepeso u obesidad y del síndrome metabólico esta patología se ha vuelto una de las causas más frecuentes de hepatopatía terminal y carcinoma hepatocelular

Hiperuricemia La hiperuricemia traduce defectos en la accion de la insulina en la reabsorción del ácido úrico por los túbulos renales El incremento de la dimetilarginina asimétrica inhibidor de la oxido nítrico sintasa se vincula con la disfunción endotelial La microalbuminuria también puede ser causada por al disfunción endotelial

Síndrome de ovario poliquistico Su prevalencia en mujeres con síndrome metabolico va del 40 al 50% Las mujeres que tienen síndrome metabolico tienen dos a cuatro veces más posibilidades de desarrollar esta patologia que las mujeres normales

Apnea obstructiva del sueño Es un transtorno relacionado con la obesidad, la hipertensión, el incremento de citocinas y la resistencia a la insulina

Estudios de laboratorio Son necesarias las mediciones de lípidos y glucosa en ayuno para conocer si existe síndrome metabólico. Medición de proteína C reactiva, fibrinógeno, ácido úrico, microalbuminuria y pruebas de función hepática

Manejo

4. ¿Qué acciones terapéuticas se deben tomar? El tratamiento debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologías asociadas. Para disminuir el riesgo cardiovascular  tratamiento integral, la mayoría de las veces con apoyo farmacológico: Control de la hiperglicemia en los diabéticos y de la TA en los hipertensos. Estilos de vida saludables : alimentación apropiada y estímulo a la actividad física. Al respecto hay dos estudios (Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention Program 2 –DPP 2-) que demostraron que una intervención de dieta y ejercicios en individuos intolerantes a la glucosa reducen la progresión a la diabetes en un 60%.

Obesidad Reducción del peso y aumento de la actividad física, son la estrategia central del tx. Meta: pérdida de 7-10% del peso corporal en 6 a 12 meses. Recomendarse las modificaciones propuestas por el ATPIII : grasas saturadas < 7% de las calorías aumento del consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados ingesta de 20-30 g/día de fibra. Ningún fármaco puede reemplazar los beneficios a los que se accede con las modificaciones saludables en el estilo de vida. La pérdida de peso debe ser lenta y sostenible Mantener el peso conseguido luego de adelgazar es muy difícil sin un plan regular de ejercicios. Actividad aeróbica moderada pero frecuente, ej: caminar todos los días 30-60 minutos es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada a todos las pacientes aun a los de edad avanzada.

No fumar y moderar la ingesta de alcohol. El aumento de la actividad física colabora en la reducción del peso y de la TA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. Actividad aeróbica moderada pero frecuente: caminar todos los días 30-60 mins La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la TA sistólica y diastólica, respectivamente. No fumar y moderar la ingesta de alcohol. Resistencia a la insulina: Metformina

Antihipertensivos IECA y los ARA son de elección. Si la TA no logra controlarse puede adicionarse un bloquedor de calcio o un diurético tiazídico a bajas dosis. Los bloqueadores de calcio son metabólicamente neutros y constituyen una buena alternativa como segunda opción. Los beta bloqueadores no están contraindicados en los pacientes con SM. **pero debido a sus efectos adversos no se utilizan a menos de: cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada.

Dislipidemias Estatinas solas o asociadas a ezetimibe. Si existe hipertrigliceridemia y HDL bajo, las medidas no farmacológicas con dieta baja en CHO’S y alcohol, la reducción de sobrepeso y la promoción del ejercicio pueden ser suficientes. Si no se logran los objetivos de triglicéridos <150 mg/dl y HDL >40 mg/dl: terapia combinada: estatina con niacina de liberación modificada o con un fibrato.