PARTO VAGINAL CON CESÁREA ANTERIOR El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene mayor riesgo de rotura, el parto vaginal es posible. La cesárea electiva de rutina genera un exceso de morbi-mortalidad materna y un alto coste sanitario.

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Antes de la semana 36 se debe informar de los riesgos y beneficios tanto del parto vaginal tras cesárea anterior como de realizar nueva cesárea. TASA DE ÉXITO DEL PARTO VAGINAL Es del 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido parto vaginal previo. La tasa disminuye si: La cesárea anterior fue por desproporción Si no se dispone de epidural, Si el anterior fuera cesárea pretérmino Si el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses Talla materna baja, raza no blanca o sexo fetal masculino Necesidad de inducción con oxitocina Edad materna > 40 años Peso fetal estimado > 4000 g, IMC materno > 30, Embarazo < 40 semanas, Incisión vertical baja, Gemelar, Ningún parto vaginal previo, Ingreso en trabajo de parto < 4 cm de dilatación.

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Por tanto: Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa (B)

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Riesgos maternos: Se debe conocer el tipo de incisión uterina de la cesárea anterior. Si esta fue segmentaria transversa el riesgo de rotura es bajo y se debe ofrecer una prueba de parto vía vaginal. El riesgo de rotura oscila entre el 0.32-0.47% vs 0.03% para la cesárea electiva. No existen diferencias estadísticamente significativas en relación con la histerectomía, hemorragia, transfusión o infecciones entre la vía vaginal y la abdominal.

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Riesgos maternos: Sí existe mayor mortalidad materna tras cesárea electiva, aunque valores pequeños (0.013-0.004%). También aumenta el riesgo de complicaciones serias en futuros embarazos: a medida que aumenta el número de cesáreas aumenta el riesgo de acretismo placentario y de lesiones quirúrgicas (cistotomía: 0.13%, lesión intestinal: 0.13%). Riesgos perinatales: Mayor riesgo de mortalidad perinatal por la rotura uterina ya que provoca una acidosis metabólica neonatal severa. (0.13% vs 0.05%)

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Riesgos perinatales: No existe suficiente evidencia para valorar los efectos del parto tras cesárea anterior en cuanto a encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma o resultados neurológicos a largo plazo. Riesgos y beneficios de la cesárea programada frente al intento de parto vaginal: Se debería realizar 370 cesáreas electivas para evitar una rotura uterina sintomática, 7000 para prevenir una mortalidad perinatal asociada a rotura de útero y más de 3000 para evitar una histerectomía posparto.

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO PARTO VAGINAL CESÁREA PROGRAMADA VENTAJAS Mortalidad materna: 0.004% Rotura uterina:0.03% Mortalidad perinatal:0.002% INCONVENIENTES Rotura uterina: 0.32-0.47% Mortalidad perinatal:0.13% Mortalidad materna: 0.013% Mayor tasa de acretismo y lesiones quirúrgicas DATOS INSUFICIENTES Histerectomía, hemorragia, transfusión, infecciones Encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el parto, resultados neurológicos

INTENTO DE PARTO VAGINAL TRAS MÁS DE UNA CESÁREA PREVIA La probabilidad de éxito es del 62-89%. El riesgo de rotura oscila entre el 0- 3.7%. Por tanto: Tras informar a la paciente, una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas sin complicaciones, con una gestación a término no complicada y sin contraindicaciones para el parto vaginal, puede considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque está asociado con un riesgo de rotura uterina más elevado (B)

CONTRAINDICACIONES PARA EL PARTO VAGINAL TRAS UNA CESÁREA PREVIA Cesárea corporal o en T invertida. Histerotomía o miomectomía previa con entrada en cavidad uterina. Rotura uterina previa. Contraindicación para el parto vaginal. Tres o más cesáreas previas.

TIPO DE INDUCCIÓN TRAS CESÁREA ANTERIOR La inducción del parto en gestantes con cesárea previa es un tema controvertido. Pero no está contraindicada la inducción. Se valorará individualmente cada caso según el Bishop. Si el cérvix está en condiciones muy desfavorables, se ofrecerá opción de cesárea. El porcentaje de éxito con una inducción con oxitocina es del 78% La amniotomía en la semana 41 tiene un porcentaje de éxito del 77.9% Contraindicado el uso de prostaglandinas por alto incremento de rotura uterina No se realizan inducciones en pacientes con más de 2 cesáreas previas.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Durante el trabajo de parto la monitorización fetal y materna será continua. No se requiere evaluar digitalmente la cicatriz previa si no se sospecha rotura uterina. La rotura uterina puede ser: Sintomática: habituralmente cuando es completa: serosa+músculo+decidua. Asintomática

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Hay que sospecharlo cuando aparece alguno de los siguientes signos o síntomas: Palpación de partes fetales Dolor abdominal agudo sobre cicatriz Sangrado vaginal Hematuria Inestabilidad cardiovascular materna Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (deceleraciones tardías, bradicardia) Alteraciones de la dinámica uterina (incoordinación, aumento de tono o cese de DU)

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Los factores de riesgo son: Grosor uterino: < 3.5 mm de miometrio en sem 36 (riesgo de dehiscencia del 11.8%), si > 3.5 mm riesgo mínimo. No parto vaginal previo (nº de partos vaginales previos 0, 1, 2, 3 ; rotura uterina: 1.6%, 0.3%, 0.2% y 0.35%) Endometritis postcesárea Procedimientos invasivos de monitorización. Podría prevenirse: con doble histerorrafia (0.5% vs 3.1% con cierre único pero supone mayor tiempo quirúrgico, mayor dolor y mayor sangrado.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE CON CESÁREA ANTERIOR: PARTO ESTACIONADO/FALTA DE PROGRESIÓN DE PARTO: Se considerará cuando habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido TRES horas sin progresión de la dilatación. FRACASO DE INDUCCIÓN: Cuando tras NUEVE horas de dinámica uterina no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DESPROPORCIÓN PELVI-FETAL: En cualquiera de las dos circunstancias siguientes: Cuando en dilatación completa, dinámica activa y pujos dirigidos, el punto guía de la presentación no pase del tercer plano tras un periodo de tiempo que será diferente según lleven analgesia epidural o no: En mujeres sin analgesia epidural una hora En mujeres con analgesia epidural hora y media Cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal tras una prueba de parto fallida.

PROTOCOLO DE PARTO VAGINAL CON CST ANTERIOR EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIROS DE ALCOI CITACIÓN DE LAS PACIENTES: Las pacientes con cesárea anterior que acuden a la última ecografía en la consulta nº 14 de dicho hospital serán remitidas a la consulta de fisiopatología fetal en la sem 36 de 12:00 a 14:00h para realizar una entrevista con el obstétra responsable, el cual valorarási procede cesárea electiva o por el contrario se puede intentar un parto vaginal, se le explicarán los riesgos y beneficios de una u otra opción y se firmará el CI. (Se citarán como máximo 4 pacientes por día y de lunes a miercoles). En el caso que se decida cesárea electiva: ésta se programará a partir de la sem 39. En el caso que se decida intentar parto vaginal se citaran a monitores en la sem 39. Llegada la semana 41 si la paciente no se ha puesto de parto se ingresará y se valorará el Bishop. Si Bishop > 6 estimulación, si Bishop < 6 se realizará cesárea electiva.