RECIÉN NACIDOS HIJOS DE MADRES CON CONSUMO DE SUSTANCIAS DE ABUSO Lucía Corbo Sofía Fernández Andrés Gardarián Sebastián Lema Agustín Noboa

IMPORTANCIA del tema CINCO “Pes” PREVALENCIA PLACENTA PECHO PROBLEMAS PERINATALES PREVENCION

PREVALENCIA URUGUAY

PREVALENCIA URUGUAY EN SUMA: La droga mas consumida es el alcohol, seguida por el tabaco, luego los medicamentos (tranquilizantes), marihuana, cocaína y PBC al último La edad de inicio ronda los 15 años El perfil de los nuevos consumidores: ganó terreno la mujer (salvo marihuana, cocaína, pbc) (datos obtenidos de V encuesta nacional de hogares sobre consumo de drogas - informe mayo 2012)

PREVALENCIA EMBARAZADAS

PREVALENCIA embarazadas

PREVALENCIA embarazadas

PREVALENCIA embarazadas

PREVALENCIA embarazadas

PREVALENCIA embarazadas EN SUMA: 68% presentó consumo de alguna droga psicoactiva (excepto cafeína) El mayor consumo entre los 19 y 25 años, descendiendo a los 35. La edad de inicio promedio de 14 años para la mayoría de las drogas. El alcohol y el tabaco son problemas prioritarios.

PLACENTA Atraviesan la barrera placentaria Consecuencias madre y feto 5a semana: antes y después Concentraciones Metabolismo vellosidades coriónicas

PECHO Lactancia Variable según principio activo

PROBLEMAS PERINATALES Evidencia de asociación morbimortalidad Feto – neonato – a posterior Dependen de varios factores EG Tipo(s) de sustancia Cantidad y frecuencia 4 grandes mecanismos mórbidos por INTOXICACION por SUPRESION por MODO DE USO por ESTILO DE VIDA MATERNO

PROBLEMAS PERINATALES Grupo variado de patologías: Aborto/óbito RCIU Prematuridad Teratogénesis: morfológica y conductual Parto patologico y asfixia perinatal Sd abstinencia agudo/subagudo/crónico Infeccion congénita Problema social

PREVENCION Motivación - negación Personal de salud: rol clave

Síndrome de Abstinencia Neonatal El cese brusco del aporte de algunas sustancias de abuso al RN en el momento del parto, al cortar el cordón umbilical, hace que el niño pueda iniciar, en las horas o días siguientes, un cuadro de deprivación aguda a dichas sutancias.

CLINICA Variación interpersonal o propia de cada neonato tanto para la intensidad como para su inicio y duración. Irritabilidad del SNC: temblores, sueño escaso o fragmentado, llanto frecuente y agudo, hipertonía, reflejos hiperactivos, bostezos y estornudos frecuentes y en algunos casos convulsiones.

Disfunción gastrointestinal: dificultades para alimentarse, con succión incoordinada, vómitos, diarrea, deshidratación, escasa ganancia ponderal. Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea, cianosis, sudoración profusa, congestión nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad térmica.

Disfunción gastrointestinal: dificultades para alimentarse, con succión incoordinada, vómitos, diarrea, deshidratación, escasa ganancia ponderal. Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea, cianosis, sudoración profusa, congestión nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad térmica.

ALCOHOL Droga de mayor consumo en embarazadas Cruza libremente la placenta: sustancia de bajo peso molecular, baja polaridad y lipofílica. Teratógeno

No existe dosis exacta responsable de la relación que se establece entre la cantidad de alcohol consumida durante el embarazo y la extensión del daño en el RN. Factores maternos y patrones de consumo: Edad avanzada, multiparidad - Polimorfismo en el gen que codifica para la enzima alcohol deshidrogenasa - Episodios de ingesta abusiva en cortos períodos de tiempo

Mecanismo de daño neuronal Inducción de apoptosis Situaciones de estrés oxidativo Alteraciones de los factores de crecimiento y migración neuronal Alteración de los sistemas fetales de neurotransmisión Alteraciones en el transporte de glucosa Excitotoxicidad inducida por hiperactivación del receptor NMDA y entrada masiva de calcio intracelular en situaciones de abstinencia

Efectos de la exposición prenatal al alcohol Síndrome de Abstinencia - Irritabilidad - Hiperactividad - Alteraciones en los patrones de sueño y alimentación - Temblores - Hipoglicemia y acidosis - Distensión abdominal ne

Síndrome alcohólico fetal Tríada: Presencia del retraso en el crecimiento intrauterino y postnatal Alteraciones del SNC Alteraciones en la morfología cráneo-facial

Otras alteraciones relacionadas al consumo de alcohol (no SAF) Defectos de nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD): morfología cráneo-facial típica de SAF, crecimiento normal, función y estructura cerebral normal. Requiere confirmación de exposición prenatal al alcohol. Desórdenes del neurodesarrollo relacionados con el alcohol: crecimiento normal, sin estigmas faciales de SAF, alteraciones del comportamiento y cognitivas típicas de la exposición prenatal al alcohol. Requiere confirmación de exposición al alcohol.

Tabaco

Factor de riesgo modificable mas importante. Alteraciones de la placenta. O2 ADN Efectos tóxicos Nicotina

Aumenta el riesgo de: - DPPNI - RPM - Placenta previa - Preeclampsia - Bajo peso para la EG - Embarazo ectopico - Pretermino

Mayor riesgo en la madre de uso concomitante de alguna otra droga. Riesgo de malformaciones congénitas? Labio leporino (con o sin alteración del paladar), gastrosquisis, atresia anal y anomalías digitales.

Neonato Hipertonía Irritabilidad Lóbulo frontal Cerebelo Lactancia: Disminución del vol y menor cantidad grasa. Efecto toxico o Sd. abstinencia?

Postnatal DM Asma, atopia Muerte súbita Habilidades cognitivas? Alt. en el comportamiento Consumo de drogas Deficit de atencion con hiperactividad

Abandono del tabaco 1 Psicología medica 2 Estimular el abandono en cualquier punto del embarazo 3 Farmacoterapia (Nicotina, Bupropion)

Marihuana

  El “Ottawa Prenatal Prospective Study” (OPPS) es un estudio longitudinal de población predominantemente de clase media, con bajo riesgo. 698 mujeres voluntarias fueron entrevistadas en el primer trimestre de embarazo. Una cohorte de 140 hijos de mujeres que tomaron alcohol, usaron marihuana, o fumaron cigarrillos durante el embarazo fue evaluada y comparada con un grupo elegido al azar de niños de 50 madres que no habían consumido ninguna de estas sustancias. La exposición prenatal a marihuana no tuvo relación significativa con ninguno de los parámetros antropométricos al momento del nacimiento (perímetro craneanos, peso y longitud). Sin embargo, hijos de madres “consumidoras pesadas” (por lo menos 6 porros por semana) tuvieron un perímetro craneano menor en todas las edades (siendo una diferencia estadísticamente significativa solo en madres adolescentes). Otras series de 8350 nacimientos en el Johns Hopkins Hospital encontraron que 5% de las madres consumieron solo marihuana. No hubo asociación entre uso de marihuana y prematuridad ni malformaciones congénitas. Marihuana fue fuertemente asociada con un uso concomitante de bebidas alcoholicas y tabaco, estas dos ultimas ya tienen evidencia de problemas en el periodo prenatal. El Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childbirth studio a 12000 mujeres embarazadas y encontró que 2-3% de estas mujeres usaron cannabis durante el embarazo. El uso de cannabis no se asoció con un incremento en nacimientos pretérminos, ingreso a UCI neonatal ni mortalidad perinatal. El uso mantenido durante la semana –pero no el uso ocasional- aparece asociado con una tendencia hacia una leve disminucion en el peso al nacer, incluso cuando se ajusta para multiples factores confusores. La media de longitud al nacimiento y el perímetro craneano no fueron afectados. Aunque el uso de marihuana prenatal no incrementa el riesgo de defectos en el nacimiento o en la mortalidad en los primeros dos años en los niños expuestos, han aparecido datos de estudios en animales y humanos que indican efectos en el funcionamiento posterior. Estos efectos incluyen déficits cognitivos, especialmente en la función visuoespacial, impulsividad, déficit de atención e hiperactividad, síntomas depresivos y uso indebido de sustancias. Además, 3 estudios mostraron un riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica, rabdomiosarcoma y astrocitoma en niños que sus madres reportaron haber consumido cannabis durante el embarazo. Los hallazgos en estos estudiosn son limitados por el relativo bajo numero de mujeres cuyo consumo fue únicamente de marihuana. La observación clínica de la falta de asociación entre marihuana y nacimiento prematuro fue apoyada por un estudio en donde especímenes de biopsia de miometrio humano (que fueron obtenidos de cesareas de termino) fueron expuestos a endo y exo cannabinnoides. Ambos cannabinoides relajaban al musculo uterino, respuesta mediada por los receptrores CB1. Aunque este estudio apoya la observación de que la marihuana no está asociada a pretermino, no explica posibles efectos centrales, fetales o placentarios de la sustancia. El receptor canabinoide puede jugar un rol en el ltransporte tubarios y embarazo ectópico. en un estudio retrospectivo de 417 madres que reportaron uso de únicamente marihuana durante el embarazo no se encontró asociación entre marihuana y prematurez o anomalías congénitas un estudio observacional de madres adolescentes reportó que 26 neonatos de termino que fueron expuestos a marihuana prenatal eran mas propensos a hiperexitabilidad, irritabilidad y temblores y tenían una irritabilidad refleja aumentada comparada con los neonatos no expuestos. No está claro si la exposición a marihuana durante el embarazo afecta el resultado del neurodesarrollo: En un estudio, los pacientes fueron evaluados en el neurodesarrollo durante la infancia y adolescencia. Estos estudios sugieren que cannabis prenatal no afecta la inteligencia global, pero puede afectar la atención mantenida, la memoria visual, análisis e integración. Sin embargo es difícil aseverar que estos resultados son por la exposición prenatal a marihuana o son por factores confusores como exposición del ambiente o uso de otras drogas, ya que estos no fueron estudios bien controlados. En contraste, un estudios prospectivo de 648 niños expuestos a marihuana durante el embarazo reportó que el uso “pesado ” de cannabis tenia un impacto negativo en el intelecto a los 6 años de edad. El uso pesado durante el primer trimestre fue asociado con scores disminuidos de razonamiento verbal. Segundo trimestre con memoria a corto plazo. Sin embargo, se debe tener precaución en la interpretación de estos resultados ya que estos hallazgos pueden deberse a la casualidad, debido a el número de subconjuntos analizados y la variabilidad de los resultados.

MARIHUANA Resultados perinatales: “con pinzas” No está del todo claro, pero… No hay relación significativa o asociación con: medidas antropométricas Malformaciones congénitas Pretérmino Ingreso a UCI Mortalidad perinatal

MARIHUANA Se encontró asociación con: Consumidoras pesadas: PC menor, disminución peso al nacer Riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica, rabdomiosarcoma, astrocitoma

MARIHUANA No está claro su asociación con: Neurodesarrollo: Déficit cognitivos (visuoespacial, impulsividad, déficit atencional e hiperactividad, síntomas depresivos, uso indebido de sustancias) Consumidores pesados: disminución intelecto a los 6 años

¿Cuál es el screening actual? ¿es lo mismo detectar PBC que Cocaína? ¿la PBC y la Cocaína tienen los mismos efectos sobre el embarazo, feto, recién nacido y desarrollo del niño? “Cortes” inactivos (volumen) “Cortes” activos (estimulantes y anestésicos) ¿Cuál es el screening actual? Examen de orina (benzoilecgonina) ¿es lo mismo detectar PBC que Cocaína? No (menos sensible para la PBC)

RCIU (PERÍMETRO CEFÁLICO) EMBARAZO ABORTO RCIU (PERÍMETRO CEFÁLICO) DPPNI PARTO PREMATURO

PERIODO NEONATAL CONVULSIONES TRASTORNO VASOMOTOR HIPERSUCCIÓN SÍNDROME DE ABSTINENCIA DIFICULTAD EN LA ALIMENTACIÓN

ALTERACIÓN CONDUCTUAL DESARROLLO DEL NIÑO ¿ALTERACIÓN INTELECTUAL? ALTERACIÓN COMPORTAMENTAL ALTERACIÓN CONDUCTUAL ALTERACIÓN FUNCIONES EJECUTIVAS ALTERACIÓN HABITUACIÓN Y RESPUESTA A SITUACIONES ESTRESANTES

¿La PBC pasa a la leche materna? ¿Cuánto tiempo después del último consumo se detectan metabolitos en la leche materna? 72 horas

¿se pueden usar benzodiacepinas en el embarazo? …depende… Primer Trimestre Hendidura palatina Labio leporino Atresia anal Tercer Trimestre Síndrome del lactante hipotónico Síndrome de abstinencia neonatal

¿Qué hago? Alprazolam Diazepam Lorazepam Clonazepam ¿Cuál descarto? ¿Cuál puedo usar? El lorazepam presenta una trasferencia placentaria inferior que el resto de las benzodiacepinas; no tiene metabolitos activos; posee una potencia alta.

“estoy muy ansiosa y no puedo dormir” Si ya estaba tomando BZD y resulta un embarazo no planificado ¿le saco la medicación inmediatamente? Retirada paulatina (evitar efecto rebote) Intento usar las que pasan poco la placenta y no tienen metabolitos activos (Lorazepam) Evitar usar en los 15 días previos al parto “estoy muy ansiosa y no puedo dormir” Terapia cognitivo-conductual; interconsulta con equipo de salud mental; técnicas de relajación; yoga; higiene del sueño; apoyo familiar; evitar estrés…

¿puedo dar de amamantar al bebé? Agregar otro fármaco Sí no se ha demostrado una fuerte asociación entre la depresión del SNC de los lactantes y el consumo de BZD ¿Qué es peor; aumentar la dosis o agregar otro fármaco? Agregar otro fármaco Se ha demostrado que el aumento de la incidencia depende principalmente del policonsumo de psicofármacos

5 de cada 6 mujeres embarazadas que consumen PBC o cocaína NO LO DICEN.

Personalidad Adictiva Inmediatez, ansiedad, impulsividad, extremismo baja tolerancia a la frustración, baja aceptación a la autoridad y a los límites, comportamientos autodestructivos, inmadurez, mayor dependencia hacia terceros baja autoestima, y exagerado sistema defensivo. ilusión de control negación, autoengaño memoria selectiva

Identificar dependencia y abuso ANAMNESIS Identificar dependencia y abuso establecer la frecuencia y cantidad que consume de sustancia. Patrón de consumo Interferencia con las actividades cotidianas Tipo de sustancia Identificar etapa Explicarle a la madre los riesgos

Factores de protección: Desea dejar de consumir busca ayuda Mínimo de 3 controles durante el embarazo. Que la pareja no tenga relación de dependencia a PBC o estar en tratamiento si la tuviera. Presencia de redes sociales de apoyo.

Factores de riesgo : Consumo de sustancias en la pareja y familia. Patología psiquiátrica previa (sin tratamiento) Situación de calle, ejercicio de la prostitución. Antecedentes de institucionalización, abandono, maltrato. Ruptura de vínculos con redes sociales personales e institucionales.

Primer Escenario a) Mujer que se encuentra en abstinencia en el último trimestre, con un mínimo de 3 controles en el embarazo. Manifiesta su voluntad de abandonar el consumo aceptando el tratamiento de deshabituación. Refiere que desea criar a su hijo y alimentarlo con pecho materno. Examen físico neonatal normal. 

alimentado a pecho directo exclusivo CONDUCTA alojamiento conjunto alimentado a pecho directo exclusivo Durante la internación será evaluada la situación por equipos de trabajo social y salud mental para determinar la conducta luego del alta y movilizar las redes sociales de apoyo. Tests de detección de metabolitos de cocaína en orina con la obtención previa de consentimiento con el fin de comprobar analíticamente la abstinencia. De presentar un resultado positivo se suspenderá la lactancia

Mujer que no se encuentra en abstinencia. Segundo Escenario Mujer que no se encuentra en abstinencia. No se controló al menos en 3 oportunidades el embarazo. Manifiesta su voluntad de permanecer con su hijo y asume una posición comprometida con el abandono del consumo. Examen físico neonatal normal. 

Se valorará la salud del recién nacido Factores de riesgo maternos (comorbilidad psiquiátrica, síndrome de abstinencia). Factores protectores y entre ellos la presencia del padre o familiares para acompañarla en el cuidado del niño.

alojamiento conjunto bajo la supervisión del personal asistencial durante las 24 horas. Detección seriada de metabolitos de cocaína en orina Extracción de leche y se descarte hasta que se haya asegurado la desintoxicación y la abstinencia materna. No se alimentará al bebé con leche materna hasta una semana después de abandonado el consumo Esta situación contraindica el alta temprana pudiendo ser necesaria la observación por un lapso aproximado de una semana, plazo en que se atenderá también la situación de la madre que podrá permanecer internada para iniciar su desintoxicación

Tercer Escenario Madre no comprometida con el abandono de la dependencia con la sustancia y que manifiesta su voluntad de permanecer con su hijo. Examen físico neonatal normal. 

alojamiento conjunto bajo la supervisión del personal asistencial durante las 24 horas. control clínico estricto Se suspenderá la lactancia hasta que exista la confirmación que la madre abandonó el consumo bromocriptina para inhibir la lactancia. 

Cuarto Escenario Recién nacido que presente elementos clínicos de síndrome de abstinencia. 

SCORE Sd. DE ABSTINENCIA NEONATAL SIGNOS / SiNTOMAS SCORE M T N OBSERVACIONES Llanto excesivo. 2 Llanto continuo 3 Duerme < 1h dp comer 3 Duerme < 2h dp comer 2 Duerme <3h dp comer 1 Moro hiperactivo 2 Moro muy hiperactivo 3 Temblor leve a la estimulación 1 Temblor moderado/ severo a la estimulación 2 Temblor leve espontáneo 3 Temblor moderado/ severo espontáneo 4 Hipertonía 2 Excoriaciones (área) 1 Sacudidas mioclónicas 3 Convul. generalizadas 5

Sudoración 1 Fiebre <38´4º 1 Fiebre > ó igual de 38,4º 2 Piel marmorata 1 Congestión nasal 1 Estornudos > 3 ó 4 veces tiempo observación 1 Aleteo nasal 2 Bostezos frecuentes >3 ó 4 veces tiempo obs.1 FR >60 rpm 1 FR> 50 rpm y retracción intercostal 2 Succión excesiva. 1 Mal apetito 2 Regurgitación 2 Vómitos proyectivos 3 Heces blandas 2 Heces líquidas 3 Determinaciones cada 4 horas (cada 2 h si puntuación en alza). Iniciar tratamiento si Finnegan >8 ptos.

Las primeras medidas que se instituyen son disminuir al mínimo los estímulos sensoriales, nociceptivos y establecer medidas de contención. Si con estas medidas no se logra revertir la sintomatología con un puntaje de Finnengan mayor de 8, se administrará fenobarbital vía oral a la dosis de 3 mg/kg/día en dos dosis. Se coordinará consulta con neuropediatra o pediatra especializado en neurodesarrollo para el seguimiento y definir la conducta terapéutica a seguir. 

Seguimiento al alta hospitalaria Estos recién nacidos se derivarán por Programa Aduana con control en la policlínica de referencia correspondiente. Contarán con seguimiento domiciliario dispuesto por el Ministerio de Salud Pública. Primer control a las 48 h del alta en policlínica. El seguimiento se realizará con neuropediatra o pediatra especializado en neurodesarrollo debido a que estos niños pueden presentar alteraciones en el neurodesarrollo.

Las pacientes atendidas en el CHPR serán derivadas al Portal Amarillo. Si existieran dudas acerca de aspectos toxicológicos se consultará con CIAT tel. 1722 las 24 horas. Se podrá consultar tanto en Montevideo como Interior al teléfono de la red drogas que funciona en el Portal Amarillo  2309 1020de 8 a 22 horas todos los días del año. .

Abordaje de la madre por salud mental “Hay mujeres que han consumido durante todo el embarazo y es durante el puerperio, ante el contacto físico con el bebé, que surge la motivación al cambio”

Muchas Gracias