1 RAZONES PARA EMPEZAR CON UN RECUENTO CD4 SUPERIOR A 350

Razones para empezar con un recuento CD4 superior a 350 células/mm 3 ? [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October Disponible en Acceso febrero [2] BHIVA Guidelines Updated Nov Disponible en: Acceso mayo La mayoría de recomendaciones subrayan que el tratamiento debería empezar cuando el recuento CD4 baja a 350 células/mm 3. [1,2] Pero hay que tener en cuenta muchos otros factores. Normalmente, las recomendaciones mencionan los siguientes:  Sarcoma de Kaposi, hepatitis B o C, tuberculosis, riesgo cardiovascular, edad avanzada, parejas serodiscordantes, rápida caída del recuento CD4, bajo % de CD4, carga viral > , enfermedad renal asociada al VIH… sin olvidar la transmisión (de madre a hijo) durante el embarazo [1,2] ni el tratamiento como prevención (TCP). 2

Recomenda- ciones Síntomas de SIDA o relacionados con VIH Recuento CD4+ < 200/mm 3 Recuento CD4+ de 200 a 350/mm 3 Recuento CD4+ de 350 a 500/mm 3 Recuento CD4+ > 500 células/mm 3 DHHS-USA, 2014 Sí Sí 1 Sí 2 International AIDS Society - USA, 2012 Sí Sí 1 Sí 2 British HIV Association, 2013 Sí Plantear 3 Aplazar 3 European AIDS Clinical Society, 2014 Sí Plantear 3 Organización Mundial de la Salud, 2013 Sí Sí 4 Aplazar 5 (1) Recomendación “fuerte”, basada en datos de estudios observacionales (A-II). (2) Recomendación “moderada”, basada en opiniones expertas (B-III). (3 ) Pero tratar a todas las mujeres VIH+ embarazadas,coinfección de VHB, coinfección de VHC, neuropatía asociada a VIH, enfermedades neurocognitivas asociadas al VIH, trombocitopenia inmune, cánceres no asociados a SIDA y parejas serodiscordantes. (4) Personas con recuento CD4 < 350 como prioridad. (5) Pero tratar a todas las mujeres VIH+ embarazadas,coinfección por TB con enfermedad activa y coinfección de VHB con enfermedad hepática grave, y parejas serodiscordantes. Principales recomendaciones de TAR

¿Edad? El VIH no tratado, ¿es peor si tienes más de 50 años? ¿Y a qué edad es peor, a los 50 o a los 55? En las personas mayores que viven con VIH, ¿superan los beneficios del tratamiento a los efectos secundarios? 4

Adaptado de CASCADE, Lancet 2000; 355: La infección VIH adquirida a una edad avanzada se asocia a una progresión más rápida de la enfermedad. Progresión a etapas avanzadas de la enfermedad antes de la introducción de la TAR. 5

Reproducido de Gazzard BG. HIV Med 2008;9:

VIH y edad avanzada… ¿Cuáles son los problemas? Función cardíaca [1] Función renal [2] Lípidos en sangre [1] Función hepática [2] Densidad mineral ósea - Todo ello se deteriora con la edad [1] Varios países europeos recomiendan iniciar el tratamiento a la edad de 50 años. [3,4] [1] Age concern. What to Expect as you Get Older. Acceso mayo 2014http://www2.warwick.ac.uk/services/equalops/age/age_concern_guide.pdf [2] Opinión experta del autor Brian West, así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de [3] Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 2010 [4] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDSCNA Acceso mayo 2014http:// 7

Enfermedades coronarias y derrames cerebrales El VIH, ¿aumenta el riesgo de sufrir enfermedades coronarias o derrames cerebrales? En las personas que padecen enfermedades coronarias o derrames cerebrales, ¿superan los beneficios del tratamiento a los efectos secundarios? [1] 8 [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355:

En las personas con VIH, los “factores tradicionales” son los que más influyen en la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares Riesgo de enfermedades cardiovasculares Coinfección hepatitis [3] Historial familiar [1] Obesidad abdominal [1] Hipertensión arterial [1] Fumar cigarrillos [1] Diabetes [1] Lípidos en sangre [1] Inactividad, dieta [1] Infección VIH [2] Edad [1] Sexo [1] TAR [2] [1] Adapted from Wood D et al, Eur Heart J 1998;19: [2] Fichtenbaum CJ, HIV Clin Trials 2004;5(6):416–433 [3] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de

¿Protege la TAR? Se sabe que el efecto inflamatorio del VIH es muy superior al de la TAR. [1] El estudio SMART demostró que el tratamiento continuado está asociado a un menor número de episodios de ECV que la TAR interrumpida/ intermitente. [2] Recientemente, el subgrupo del estudio STACCATO ha demostrado que los niveles plasmáticos de varios marcadores inflamatorios de enfermedad coronaria están asociados a la replicación del ARN viral. [3] [1] Opinión experta del autor Brian West, así como de BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de [2] Emery S et al for the SMART study group. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1133–1144 [3] Calmy A et al. AIDS 2009;23:929–939 10

Hepatitis [1] Alter MJ. J Hepatol 2006; 44: S6-S9 [2] NAM ‘Non-HIV-related illnesses – hepatitis’ Acceso mayo 2014http:// [3] NAM - Acceso mayo 2014http:// [4] Viread Summary of Product Characteristics Acceso mayo 2014http:// [5] Truvada Summary of Product Characteristics Acceso mayo 2014http:// La hepatitis viral es una coinfección habitual en las personas que viven con VIH. [1] En 2006 y entre las personas coinfectadas, la coinfección por hepatitis más habitual fue la hepatitis C, seguida de la hepatitis B. [1] Los tratamientos tradicionales contra la hepatitis C no siempre tenían tanto éxito en las personas coinfectadas con VIH. [2] Datos recientes sugieren que los nuevos regímenes antivirales de actuación directa y sin interferon pueden ser igualmente efectivos en personas coinfectadas con VIH. [3] Algunos tratamientos contra el VIH también se utilizan para tratar la hepatitis B [4,5] 11

Hepatitis C [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October Disponible en Último acceso en mayo de [2] NAM - Acceso mayo [3] NAM - Acceso mayo [4] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de [5] Thompson MA et al JAMA 2010;304: Las recomendaciones europeas afirman que, antes de iniciar el tratamiento anti-VIH, es mejor tratar la hepatitis C si el recuento CD4 es >500 células/mm 3. [1] Y recomiendan la TAR si el recuento CD4 es inferior a 500 células/mm 3 y no se sigue tratamiento – y que debe plantearse por encima de 500 células/mm 3. [1] Sin embargo, algunos tratamientos de la hepatitis C pueden ser difíciles de tolerar e implican el uso de inyecciones. [2] Aun así, los nuevos tratamientos de la hepatitis se toleran mejor. [3] Algunas personas coinfectadas con hepatitis C pueden decidir aplazar el tratamiento hasta que aparezcan fármacos más efectivos y más fáciles de administrar. [4] Para evitar interacciones, la TAR y el tratamiento de la hepatitis C deben coordinarse. [5] 12

Hepatitis C y VIH [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30. [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Último acceso mayo [3]Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de Las enfermedades hepáticas están asociadas a la hepatitis C, y la infección por VIH las acelera – aún más con bajos recuentos CD4. [1] El tratamiento del VIH frena la progresión de la hepatitis C. [1] El tratamiento de la hepatitis C puede ser más eficaz junto con TAR, y si el recuento CD4 es bajo (<500 células/mm 3 ), los pacientes deberían tratar primero el VIH [2] para mejorar las probabilidades de éxito en el tratamiento de la hepatitis C. Sin embargo, puede ser difícil coadministrar la TAR y el tratamiento de la hepatitis C. [3] Una minoría significativa de personas empiezan el tratamiento de la hepatitis C pero no lo acaban, y por ello el tratamiento fracasa. Este abandono se debe sobre todo a los efectos secundarios. Para aliviar los peores efectos secundarios, es importante planificar con antelación. [3] 13

Recomendaciones en caso de coinfección por hepatitis B [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30 [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Último acceso mayo 2014 [3] BHIVA guidelines - Acceso mayo 2014http:// El VIH acelera la VHB, que causa cirrosis, enfermedad hepática avanzada y cáncer de hígado. [1] La EACS recomienda que las personas con hepatitis B compensada/ VIH y una elevada carga viral del virus de la hepatitis B, así como resultados elevados en las pruebas de función renal, inicien antes la TAR. [2] Varios países recomiendan que los pacientes infectados por VHB, con recuentos CD4 < 500 células/mm 3, deben iniciar la TAR (si la terapia anti-VHB está indicada). [3] Deberá considerarse la TAR para los pacientes infectados por VHB, con recuentos CD4 > 500 células/mm 3. [3] 14

Tuberculosis y VIH [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Page 13) Último acceso mayo [2] Lawn SD et al, AIDS 2009;23: El tratamiento temprano de infecciones como la tuberculosis siempre resulta en menores tasas de morbilidad y mortalidad. Las recomendaciones europeas dicen que, con < 100 células/mm 3, se empezará la TAR en cuanto el tratamiento anti- TB se tolere, cuando sea posible en el plazo de dos semanas. [1] Las recomendaciones europeas sugieren que, con un recuento CD4 de entre 100 y 350 células/mm 3, el tratamiento puede esperar de 8 a 12 semanas una vez iniciado el tratamiento anti- TB. [1] En un estudio sudafricano, el hecho de estar menos tiempo con un recuento CD4 inferior a 500 células/mm 3 reducía el riesgo de desarrollar TB. [2] 15

Las recomendaciones europeas y británicas afirman que, bajo determinadas circunstancias, las personas que presentan infección aguda/ primaria por VIH deberían iniciar el tratamiento. [1,2] Otras razones para iniciar el tratamiento [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Page 9) Last accessed May2014http:// [2] BHIVA guidelines - Acceso mayo 2014http:// 16

Otras razones: parejas serodiscordantes y TAR [1] HPTN Study 052 Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy Acceso realizado en mayo de Un estudio a gran escala sugiere que la TAR puede reducir la infecciosidad, y que el tratamiento temprano puede considerarse cuando un miembro de la pareja es seropositivo y el otro es seronegativo (serodiscordantes). [1] El estudio HPTN 052 analizó a parejas. Demostró que el tratamiento temprano (iniciado con recuentos CD4 de entre 350 y 550 células/mm 3 ) reducía en al menos un 96% el riesgo de transmitir el VIH al miembro de la pareja no infectado. Sin embargo, la mayoría de participantes en el estudio eran parejas heterosexuales. 17

La TAR y la prevención de la infección por VIH: tratamiento como prevención (TCP) Cada vez más, las recomendaciones europeas y nacionales abordan la cuestión del uso de la TAR para prevenir la infección por VIH.. 18 [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Disponible en Acceso febrero [2] BHIVA Guidelines Updated Nov Disponible en: Acceso febrero Según EACS: [1] Según BHIVA: [2] En las parejas serodiscordantes, debe plantearse y discutirse activamente el inicio temprano de la TAR como un aspecto más de la estrategia general para impedir la transmisión del VIH al miembro seronegativo de la pareja. Recomendamos que se aborde con todos los pacientes la evidencia de que el tratamiento con TAR reduce el riesgo de transmisión, y que en ese mismo momento se evalúe cuál es el riesgo de transmisión en cada caso. Una vez realizada esta discusión, recomendamos que si un paciente con recuento CD4 > 350 células/mm 3 desea iniciar la TAR para reducir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales, esta decisión se respete y que se inicie la TAR.

Otras razones: Embarazo [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Page 12) Último acceso mayo 2014 Los criterios europeos para el inicio de la TAR en mujeres embarazadas son los mismos que para las no embarazadas, con algunas especificidades: [1]  Las mujeres que se quedan embarazadas mientras ya están siguiendo TAR pueden tener que cambiar algunos fármacos debido a contraindicaciones conocidas asociadas al tratamiento – aunque este no es el caso con la mayoría de fármacos modernos.  Las mujeres embarazadas que nunca han seguido TAR y que cumplen los criterios (CD4) para empezarla deben hacerlo al comenzar el 2º trimestre del embarazo. 19