Tratamiento antibiótico “supresor” (TAS) Javier Cobo Reinoso Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal

Guión 1.Introducción y Concepto TAS 2.Indicaciones del TAS 3.¿Es eficaz el TAS? 4.Cuestiones prácticas: ¿desbridamiento previo? ¿tratamiento endovenoso inicial? ¿qué antibióticos utilizar? ¿tratamiento intermitente? ¿cuál es la seguridad? 5.Reflexiones

Principios generales Clasificar el tipo de IPA –“distintas enfermedades” Establecer objetivos concretos – no exactamente (no solo) “curar la infección” Establecer un plan terapéutico –Cooperación multidisciplinar 1.Evitar el dolor 2.Mantener la función 3.Erradicar la infección 1.Evitar el dolor 2.Mantener la función 3.Erradicar la infección OBJETIVOS No siempre es posible conseguir los tres…

Opciones quirúrgicas generales Retención de la prótesis con intención curativa Recambio de la prótesis 1 tiempo 2 tiempos Retirada de la prótesis sin reprótesis –Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera) Corta duración, implante estable, disponibilidad de quinolonas/rifampicina, tejidos blandos en buena situación… Resuelve el dolor Mantiene la función Cura (a menudo) la infección Bajo “coste”

Opciones quirúrgicas generales Retención de la prótesis con intención curativa Recambio de la prótesis 1 tiempo 2 tiempos Retirada de la prótesis sin reprótesis –Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera) Infecciones crónicas, aflojamiento del implante, fracaso del tratamiento conservador…y posibilidad de reconstrucción y reimplante Resuelve (casi siempre) el dolor Mantiene (en general) la función Cura (casi siempre) la infección Alto “coste”

Opciones quirúrgicas generales Retención de la prótesis con intención curativa Recambio de la prótesis 1 tiempo 2 tiempos Retirada de la prótesis sin reprótesis –Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera) Infecciones crónicas, aflojamiento del implante, fracaso del tratamiento conservador…sin posibilidad de reimplante o de recuperación funcional Resuelve el dolor No mantiene la función Cura (casi siempre) la infección “Coste” variable

Opciones quirúrgicas generales Retención de la prótesis con intención curativa Recambio de la prótesis 1 tiempo 2 tiempos Retirada de la prótesis sin reprótesis –Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera) Retención de la prótesis con intención “no curativa” –Tratamiento antibiótico “supresor” No resuelve el dolor (si lo había) Mantiene la función No cura NUNCA la infección “Coste” bajo

estrategia alternativa en pacientes cuyo tratamiento quirúrgico no se realiza o es insuficiente para asegurar la curación, y que consiste en la administración de antibióticos, de manera indefinida y con intención “no-curativa”, con el objetivo de evitar o reducir los síntomas y demorar o impedir la progresión. Definición

Indicaciones 1.Presencia de otra enfermedad o condición que hace aconsejable demorar sustancialmente la intervención 2.Expectativa corta de vida 3.Contraindicación quirúrgica mayor 4.Resultados funcionales anticipados no aceptables 5.Secuelas o riesgos quirúrgicos desproporcionados a los síntomas 6. Negativa del paciente a la intervención La curación no es posible

Otras posibles indicaciones (en general, sobrevenidas) 1.IPA crónica con recambio parcial de los componentes … 2.IPA aguda manejada con DAIR y graves consecuencias o alto riesgo de fracaso  Inmunodepresión, enfermos con tumores óseos a los que se va a administrar QT…  No recambio de componentes móviles  Antibioterapia subóptima Diagnóstico microbiológico fiable Bacteria sensible a antibióticos orales Prótesis estable Posibilidad de seguimiento clínico CONDICIONES El fracaso es muy probable (y/o peligroso)

Guión 1.Introducción y concepto de TAS 2.Indicaciones del TAS 3.¿Es eficaz el TAS? 4.Cuestiones prácticas: ¿desbridamiento previo? ¿tratamiento endovenoso inicial? ¿qué antibióticos utilizar? ¿tratamiento intermitente? ¿cuál es la seguridad? 5.Conclusiones

Dificultades para la interpretación 1.Diferentes criterios para iniciar TAS 2.Diferentes criterios para evaluar TAS 3.Inclusión de infecciones “agudas” potencialmente curables sin TAS 4.Carácter restrospectivo: posibles sesgos de inclusión (mala tolerancia o cumplimiento inicial) 5.Ausencia de comparadores 6.Seguimientos insuficientes

Principales series sobre TAS RefTipo y seguimiento Criterio(N) % éxito Goulet 1988 Cohorte retrospectivo 4,1 a. Necesidad de retirada o recambio protésico (19) 63,2% Tsukayama 1991 Cohorte, restrospectivo 3,1 a. Necesidad de recambio protésico (13) 23,1% Segreti 1998 Cohorte restrospectivo 4,1 a. Control de síntomas+ retención del implante (12, excluyendo agudas) 84% Rao 2003 Cohorte restrospectivo 5,1 a. Control de síntomas+ retención del implante (36) 86% (hay agudas) Pavoni, 2004 Cohorte, restrospectivo 1 a. Control de los síntomas. No cirugía (22, excluyendo agudas) 71,4% Marculesc u2006 Cohorte restrospectivo 1,9 a. Persistencia o reaparición de la infección (88, excluyendo suspensiones) 53% Byren, 2009 Cohorte restrospectivo 2,3 a. Necesidad de cirugía por cualquier causa o evidencia de infección (35, excluyendo agudas) 69% Prendky, 2014 Cohorte, restrospectivo 2 a. “Estar libre de eventos”. (38) 84% 5% 8% 36%

Experiencia en HRyC 36 casos: mujeres 26 (72%) Edad: media 73; mediana 78,5 Tipo of prótesis: Cadera (18); Rodilla (16); Hombro (2) Tipo of infección: –Crónica -tardía: 30 (83%) –Precoz o hematógena: 6 (17%) 3 recaídas tras la suspensión del tratamiento 3 por persistencia de los síntomas después de 3 mes Seguimiento (de los tratados exitosamente): 983 días(2,7 años) Razones para administarar TAS Resultados anticipados de cirugía no aceptables 24 (66.7%) Containdicación quirúrgica 7 (19.4%) Decisión del paciente 5 (13.9%)

Resultados Definiciones ÉxitoAsintomático; no cirugía Éxito parcialControl parcial de los síntomas. No cirugía FalloPersistencia de los síntomas o cirugía Mal cumplimiento (1), resistencia en microorganismo no aislado anteriormente (2) S.aureus (13 casos); éxito: 62% Otros microorgansimos (23 casos); éxito: 70% 13.9 ( %)

Además… Observación de fracasos al abandonar TAS Observación de “rescates” al reiniciar el TAS Dos estudios de cohortes…

One hundred and twelve infected arthroplasties treated with ‘DAIR’ (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. Byren, JAC 2009 Serie retrospectiva de 112 IPAS tratadas mediante DAIR –Implantes estables –69% primeros 3 meses (“precoces”) –42% S.aureus (8% MRSA) –Duración del tratamiento antibiótivo: “al menos” 1 año –Éxito a 2,3 años: 82% (75%-89%); excluyendo agudas 69% –Fallos asociados lavado artroscópico, S.aureus y prótesis secundarias

Byren, JAC 2009

Discusión Tasa de fracaso x 4 tras la suspensión de los antibióticos Pero el fracaso sólo ocurre en un porcentaje bajo de los casos Ello sugiere que DAIR con antibioterapia prolongada cura a muchos pacientes y mantiene “suprimida “ la infección en un subgrupo que recae cuando se suspenden los antibióticos La duración del tratamiento administrado antes de la suspensión no parece afectar a los resultados. La mayor parte de las recaídas ocurren en los 4 meses tras la suspensión. Byren, JAC 2009

J Bone Joint Surg Am 2015 Objetivo: comparar la evolución de los pacientes que reciben o no reciben TAS después de una intervención por IPA

Métodos Diseño Retrospectivo de cohortes “Propensity-score” (3:1) –Edad, sexo –Nº revisiones previas –Tipo intervención –S.aureus –Charlson Fallo –Fístula o dolor –Necesidad de cirugía por infección –Muerte por IPA en el primer año (?) Criterios para TAS Decisión “individualizada” Tratados mediante DAIR ó mediante recambio en dos tiempos (??) si tenían factores de riesgo de fracaso –Múltiples infecciones previas –Fallos de tratamiento quirúrgico por IPAs previas –Inmunosupresión –Retención de implantes (?) Al menos 6 meses de antibioterapia oral después de la iv

Seguimiento medio 5,7 años

Tratamiento antiestafilocócico en las primeras 6 semanas (grupo TAS) Tratamiento antiestafilocócico en las primeras 6 semanas (grupo control)

Duración media tratamiento iv: 6 semanas Duración media TAS: 5 años Duración media tratamiento iv: 6 semanas Duración media TAS: 5 años 68,5% 41,1%

Desbridamiento+retención Recambio en dos tiempos Prótesis de cadera Prótesis de rodilla

Comentarios El estudio aplica TAS a un tipo de pacientes que probablemente no trataríamos (con los criterios “europeos”) mediante TAS –No determinan con claridad criterios que anticipen con alta probabilidad el fracaso (de hecho el 40% de los no tratados mediante TAS no fracasa) Sorprende la escasa utilización de rifampicina en las infecciones estafilocócicas lo que tal vez explique, al menos parcialmente, los pobres resultados en el grupo tratado mediante DAIR que no recibió TAS

Comentarios Con estas reservas el estudio respalda, sin duda, la eficacia del TAS en circunstancias en las que se prevé una elevada probabilidad el fracaso del tratamiento Dos cuestiones clave pendientes (dado que recibir antibióticos durante periodos tan prolongados no es una decisión banal) –¿cómo predecir con precisión el fracaso? –¿cómo funciona el TAS como “rescate”, es decir, iniciándolo cuando ocurre el fracaso?

Guión 1.Concepto de Tratamiento antibiótico “supresor” (TAS) 2.Indicaciones del TAS 3.¿Es eficaz el TAS? 4.Cuestiones prácticas: ¿desbridamiento previo? ¿tratamiento endovenoso inicial? ¿qué antibióticos utilizar? ¿tratamiento intermitente? ¿cuál es la seguridad? 5.Reflexiones Conclusiones provisionales de la Guía para el tratamiento de las IPAs (grupo de trabajo de infecciones sobre prótesis articulares. REIPI- SEIMC/GEPSAL)

Siempre que sea posible es recomendable realizar un desbridamiento quirúrgico antes de instaurar el TAS (CIII) Se recomienda disponer de una buena muestra para cultivo microbiológico antes de iniciar el TAS (CIII) Siempre que sea posible es recomendable realizar un desbridamiento quirúrgico antes de instaurar el TAS (CIII) Se recomienda disponer de una buena muestra para cultivo microbiológico antes de iniciar el TAS (CIII) No es necesario administrar antibióticos por vía intravenosa de forma prolongada cuando se instaura un TAS (CIII) En la elección del TAS debe tenerse en cuenta, la sensibilidad del microorganismo causal, la seguridad y el cumplimiento terapéutico. Salvo en las fases iniciales del TAS, estos aspectos deben prevalecer sobre la optimización del tratamiento antimicrobiano. (BIII) Con la excepción de casos particulares no se recomienda el uso de combinaciones de antibióticos y por tanto el uso de rifampicina (D-III) En la elección del TAS debe tenerse en cuenta, la sensibilidad del microorganismo causal, la seguridad y el cumplimiento terapéutico. Salvo en las fases iniciales del TAS, estos aspectos deben prevalecer sobre la optimización del tratamiento antimicrobiano. (BIII) Con la excepción de casos particulares no se recomienda el uso de combinaciones de antibióticos y por tanto el uso de rifampicina (D-III)

No se recomienda establecer periodos predeterminados sin tratamiento antibiótico(BIII). Si es preciso, por efectos adversos, cambiar los antibióticos, no es conveniente suspenderlos de manera prolongada. (DIII) La indicación y el control de un TAS debe ser llevado a cabo por un médico experto en antibioterapia que monitorizará mediante el seguimiento clínico periódico la aparición de efectos adversos (BIII). Linezolid no debe emplearse como TAS dados los riesgos elevados de toxicidad que comporta su utilización prolongada (EI) Se recomienda la administración preferente de antibióticos beta- lactámicos o cotrimoxazol a dosis bajas y de manera alternativa otros como doxiciclina o clindamicina (C-III)

Reflexiones El TAS es útil en pacientes con IPAs –Mejor que un “no tratamiento” El reto fundamental es establecer con mayor precisión cuáles son sus indicaciones concretas El TAS debe valorarse como una alternativa posible más que como una opción terapéutica validada –El TAS no debería servir de “excusa” para no acometer tratamientos quirúrgicos complejos pero eficaces