ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

INTRODUCCION Aunque la analgesia neuroaxial es el ¨gold standard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada Hay necesidad de metodos seguros, efectivos y de facil administracion q generen pocos cambios en el feto.

Analgesia ideal Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Facil administracion Economico y disponible

CONTRAINDICACIONES ANALGESIa neuroaxial Negativa del paciente o incapacidad para cooperar PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado

OPIODES PARENTERALES Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto Analgesia no completa Efectos adversos maternos y neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura) Alta solubilidad y bajo peso molecular: difusion a placenta y efectos secundarios neonatales (depresion res, disminucion de variabilidad, alteraciones en neuroadaptacion).

Cambios comportamentales pueden persistir por dias ↓ variabilidad FCF La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación Cambios comportamentales pueden persistir por dias Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo La disminucion de variabilidad de FCF no se ha visto asociada a cambios en acido base ni oxigenacion.

Recomendaciones para el uso de opiodes Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacion clinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes Evaluacion clinica: nivel de conciencia y patron ventilatorio

meperidina Mas usado en el mundo en analgesia IV en trabajo de parto Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ 40-45 min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion 13-26 horas Maxima captacion fetal 2-3 horas. Normeperidina vida media neonatal 62 horas. Disminuye variabilidad fetal en 25-40 min y dura 1 hora Alivio del dolor n 25-75% de las pctes, en unas solo sedacion y efectos secundarios. Idealmente parto en menos de 1 hora o mas de 4 horas.

MEPERIDINA Normeperidina vida media neonatal 62 horas Disminuye variabilidad fetal en 25-40 min y dura 1 hora Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o mas de 4 horas.

tramadol Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por higado neonatal Pocas complicaciones neonatales

tramadol Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h

tramadol Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal No >es complicaciones neonatales

morfina Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal Actualmente se usa muy poco IM: 5 – 10 mg Inicio de acción: 20 – 40 min IV: 2 – 5 mg Inicio de acción: 3 – 5 min Duración de la acción 3 – 4 hr

morfina Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos ↓ variabilidad de FCF. Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina.

fentanilo Dosis 25-50 mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: 30-60 min Bolos vs infusion mas bolo ↓ variabilidad FCF 100 veces mas potente que la morfina, 800 veces mas potente q meperidina Usado en bolos e infusiones, en bolo menos efectos secundarios materno fetales

REMIFENTANILO Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasas plasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos 0.2-0.6 mcg/Kg Vida media contexto sensitiva 3 min. Concentracion en plasma menor q en no embarazada

PCA opiodes Ventajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad

Conversión a epidural 10% Clave Anesth Analg 2009;109:1925–9 Analgesia efectiva Conversión a epidural 10% Clave Dosis Forma de administración Relación con la contracción Desenlaces materno/fetales aceptables [ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas Rápidamente metabolizado Rápidamente depurado Vida media independiente de tiempo de infusión Rápidamente metabolizada en el feto. En teoria el rapido comienzo de la analgesia (aproximadamente 30-60 seg), con un pico a los 2.5min trae ventajas para la analgesia en el t de p. el tiempo de entrega de cada dosis de remi por PCA es de crucial importancia, y los bolos que entrega empezando la contraccion muy posiblemente dan analgesia para la siguiente contraccion. La [] en plasma son menores en embzadas que en no embazadas por el gran volumen de distribucion y la rapida depuración. CLAVE: Dosis la mayoria de las dosis 0.5mcg/kg en bolo , con intervalos de 1-2minutos. Descelnaces: los descelnaces con los opioides Maternos: Desaturacion ,sedacion , hipoventilacion, anueseas y vomito sin embargo con el remi por tener rapido metabolismo estos eventos adversos no son tan marcados.

Analgesia obstétrica Anesth Analg 2005;100:233–8 Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274 SE HAN HECHO MULTIPLES ESTUDIOS COMPARANDO LA EFICACIA DEL REMIFENTANILO EN PTES OBSTETRICAS EN LA SIGUIENTE DIAPOSITICA MUESTRA UNA TABLA PARA MOSTRAR EL RESUMEN DE TODOS LOS ESTUDIOS. Analgesia obstétrica

Opioides REMIFENTANILO Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min. Se ha hecho muchos estudios comparando la eficacia del remifentanilo. Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min. Observo que los scores de dolor se redujeron significativamente durante el t d p y postparto con el remifentanilo que con la meperidina. El estudio fue terminado después de introducir 17 ptes por la alta incidencia de bajo apgar en bebes con tto de meperidina. Simplemente traigo esta table para que observen todos los estudios que se han realizado comparando remifentanilo con meperidina, con N2O o como analgesia sola. LA DIAPOSITIVA QUE SIGUE DICE LA CONCLUSION DE ESTA TABLA

Opioides REMIFENTANILO APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR INFUSIÓN 0.025 - 0.05Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada 2 - 5 minutos. CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO. El remifentanilo ha sido adminsitrado en variedad de métodos inluyendo infusión basal, bolos (con y sin infusión basal). Aparentemente la infusión basal con bolos tiene ventajas para la disminución del dolor. Dentro de esas infusiones la que observo mejor eficacia fue o.o25-0.5mcG/KG/MIN 10% NO ALIVIO DEL DOLOR Anesth Analg 2009;109:1925–9) Curr Opin Anaesthesiol 20:181–185. 2007

Scores Dolor, Score sedación. 159 Embarazadas Remifentanilo: Dosis Carga: 40mcg 40 mcg bolo cada 2 min 53 Meperidina: Dosis carga: 49.5 mg Bolos: 5mg cada 10 min Fentanilo: Dosis carga: 50mcg Bolo 20mcg cada 5 min. Fueron 159 embarazadas cogieron 3 grupos y evaluaron lo de abajo El grupo de remi dosis max: 1200mch/hora Meperidina: Dosis max 200mg Fentanilo: 240mch/hora Toda las mujeres era libres de cambiar a epidural cuando quisieran. EVALUARON: Scores Dolor, Score sedación. Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica

Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos. RESULTADOS: Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%). No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos. CONCLUSION: Entre los 3 grupos fue más efectivo para disminucion de score de dolor el remifentilo aunque

VIGILANCIA ESTRECHA EFECTOS MATERNOS Desaturación : Transitoria o corregida con disminución de la dosis de bolo o con O2 por canula. Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides EFECTOS NEONATALES Los estudios no han mostrado bajos Score Apgar, ni necesidad de naloxona neonatal. Buena adaptación neonatal. Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF. En este articulo nos hablan de las mismas propiedades del remifentanilo que ya comente y nos comentan acerca de los efectos maternos y neonatales que pueden presentarse como sOn: Maternos: desarutación VIGILANCIA ESTRECHA

Guías para uso de Remifentanilo Anesth Analg 2009;109:1925–9)

Estudio por 5 años de remi vs fenta controlada por pcte para alivio de dolor en tp y efectos neonatales. Infusion de remifenta de 0.025-0.05 mcg/Kg/mto, bolos de 0,25 mcg/Kg. Fenta bolos 25-50 mcg maximo 1-15 mg/4 horas Midieron dolor segn EAV 0-10, sedacion 0-3, efectos neonatales adversos. Total de 98 pctes.

El uso de remi como metodo analgesico iv ha aumentado en los ultimos años, ppalmente como analgesia controlada por el pcte.

Dexmedetomidina Agonista α2 α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces Vida media eliminación:2 horas Distribución: 6 min. Unión a proteínas plasmáticas del 94%. Metabolismo hepático. Depuración renal 95%.  Luego de su administración intravenosa, la Dexmedetomidina exhibe una rápida fase de distribución con t1/2 de 6 minutos y una vida media de eliminación terminal de aproximadamente 2 horas.

Dexmedetomidina Dexmedetomidina pasa con menos facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas . Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica. Riesgo mínimo de depresión respiratoria.

Dexmedetomidina Dosificación: IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga. IV: Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora por 10 minutos. Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora.

Dexmedetomidina Aunque la dexmedetomidina no ha sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica. Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo uteroplacentaria.

El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues disminuyo score de dolor. Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero-placentario

Agente adicional para el manejo del dolor Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria. Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato En resumen, los profesionales de la analgesia obstétrica probablemente agradecería un agente adicional para el provisión de alivio del dolor de parturientas que no pueden o no quiere recibir bloqueo neuroaxial. A pesar de que el papel de la dexmedetomidina por vía intravenosa en este contexto está lejos de ser claro en la actualidad, es poco probable que reemplazará bloqueo neuroaxial de mano de obra analgesia.33 En el Por otro lado, cuando se utiliza como una infusión de dosis bajas, la capacidad de la dexmedetomidina por vía intravenosa para mantener la sedación ligera y la estabilidad hemodinámica con un riesgo mínimo de depresión respiratoria puede ser ventajoso, sobre todo selección de los pacientes y el seguimiento adecuados. Su potencial sinergia con otros agentes tales como los opioides y el óxido nitroso puede ser digno de seguir exploration.34 El lugar de la dexmedetomidina como coadyuvante para la general anestesia en la población obstétrica es indefinido. Sus efectos sobre el útero grávido, la unidad útero-placentaria y el recién nacido debe ser examinado rigurosamente. ¿Podría el reto de proporcionar anestesia obstétrica y analgesia sin la ayuda de bloques neuroaxial se una oportunidad para mejorar los resultados clínicos con el uso de la dexmedetomidina por vía intravenosa? Esta cuestión sigue siendo, en la actualidad, sin respuesta.

No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia No hipotension ni bradicardia A bolus dose of dexmedetomidine was not given. The infusion was started with a low dose of 0.2 |xgkg^'h~'. Dexmedetomidine was diluted (200 |xg in 48 ml of normal saline) and infused via an infusion syringe pump. The patient's pain was monitored using the VAS, and the dexmedetomidine infusion was increased by 0.1 |xgkg^'h~' every 30 min. to a maximum of 0.5 |jLg kg 'h ' to reduee the VAS seore to a range of 0-3. Sedation was monitored with the Ramsay Sedation Seore (RSS) and the patient was maintained with an RSS of 2-3 by adjusting the dexmedetomidine infusion rate