Migraña con aura, migraña sin aura y cefalea de tipo tensión

Migraña: Síntoma principal: dolor de cabeza intenso La migraña es una enfermedad que cursa con días de dolor y periodos sin dolor Es una cefalea primaria (no es debida a una lesión cerebral) Afecta al 10-15% de la población Más frecuente en la mujer Edad de inicio generalmente <30 años

¿Tengo migraña? Características de dolor Duración: entre 4 y 72 horas. Localización: un lado de la cabeza, alrededor del ojo o en las sienes Cualidad del dolor: sordo o pulsátil (latido) Intensidad: moderada o severa Empeora con la actividad física Se acompaña de: náuseas/vómitos y/o mayor sensibilidad a la luz y al ruido

Diagnóstico de migraña Se diagnóstica por la historia clínica: características del dolor exploración normal del paciente No hay pruebas complementarias que confirmen el diagnóstico de migraña

Tipos de migraña Dos subtipos principales Migraña con aura: la cefalea se precede de distintos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura“ Migraña sin aura: el dolor no se precede del “aura” En función del número de episodios se dividen en: Episódica Crónica (>15 días al mes) Apunte los días con migraña facilitará a su médico la elección del tratamiento más adecuado

¿Por qué tengo migrañas? No es del todo conocido Existe un aumento de sensibilidad al dolor ( el umbral de activación del sistema del dolor se encuentra alterado). Esto produce que determinados estímulos no dolorosos desencadenen un episodio de migraña Este aumento de sensibilidad posiblemente se debe, al menos en parte, a una predisposición genética componente hereditario

Algunas áreas implicadas en la migraña Hipotálamo: responsable de los síntomas previos al dolor Nervio trigémino: recoge la sensibilidad de cara, las meninges y los vasos cerebrales, libera ciertas sustancias que provocan la sensación de dolor. Corteza cerebral: en ella se produce una alteración de la actividad eléctrica que es la responsable del aura Núcleos del tronco cerebral: implicados en el dolor y su control

Desencadenantes de una crisis Son estímulos, que en una persona con esa “hipersensibilidad”, pueden provocar un episodio de dolor NO son la causa de las crisis El conocerlos nos puede ayudar a evitarlos No es necesario exponerse a ellos para sufrir una migraña

Algunos desencadenantes que debemos conocer: Estrés y la ansiedad: especialmente en la fase post estrés Cambios hormonales: previo o al inicio de la menstruación Bebidas alcohólicas: especialmente vino tinto Dieta y alimentos Factores ambientales, cambios climatológicos Traumatismos craneales

Fases de la migraña Las fases en la migraña sin aura son 3 (1,3,4) y en la migraña con aura son 4 (1,2,3,4): Fase premonitoria Fase aura Dolor y síntomas asociados Fase de resolución Nota: no es necesario pasar por todas las fases para que se trate de una migraña

Fase premonitoria Hasta en el 60% de los pacientes Las horas/días previos al dolor puede presentar síntomas: Psicológicos: euforia, fatiga, tristeza, irritabilidad, inquietud, lentitud mental Neurológicos: bostezo, hipersensibilidad a luz, ruido y/o los olores Generales: rigidez de cuello, frío, flojera, diarrea/estreñimiento, ansia de comer algún alimento

Fase de aura: El aura: síntomas neurológicos temporales que ocurren justo antes o al inicio del dolor 15-20% de los pacientes con migraña Instauración progresiva de los síntomas Duración siempre <1h generalmente10-30min Se debe a una disfunción pasajera de la corteza cerebral (parte más externa del cerebro ) La pérdida de fuerza no debe de considerarse un aura

Tipos de auras más frecuentes: Aura visual: más frecuente defecto visual en el centro del campo visual (“no enfoco bien”) que se desplaza hacia la periferia con bordes brillantes/coloreados Otras menos frecuentes: pérdida de visión de la mitad del campo visual o alucinaciones visuales Aura sensitiva: Alteración de la sensibilidad (hormigueos, adormecido) en zonas de una mitad del cuerpo Aura disfásica: Alteraciones del lenguaje Se acompañar de alguna de las auras previas

Fase de dolor Duración del dolor sin tratamiento entre 4-72h Molestia leve que en pocas horas es moderada o grave El 50% localiza el dolor en una mitad de la cabeza (en las sienes o en la zona que rodea al ojo) El dolor es sordo u opresivo >2/3 de los pacientes también sensación de latido Empeora con luces, ruidos, olores o ejercicio Los pacientes buscan reposo, alejarse de luz y ruidos Se acompaña de: hipersensibilidad a la luz/ruido nauseas/vómitos

Fase de resolución Cefalea y síntomas asociados disminuyen progresivamente hasta desaparecer Alrededor del 80% se encuentran mal cuando el dolor ha desaparecido es lo que denominan “resaca” Los síntomas más frecuentes en esta fase son cansancio, somnolencia, dificultad de concentración e hipersensibilidad al ruido

Tratamiento Consta de tres partes: 1.- identificar, modificar o suprimir factores desencadenantes o factores de cronificación 2.- tratamiento del dolor y los síntomas acompañantes 3.- tratamiento preventivo (si es preciso)

Reglas básicas para evitar desencadenantes comunes: Dieta <20% migrañosos reconocen algún alimento desencadenante Evitar los alimentos que relaciona con sus migrañas No eliminar alimentos de forma generalizada No saltarse comidas Algunos de los alimentos relacionados con la migraña: Alcohol-vino tinto, ahumados, cafeína, chocolate, frutos secos, queso curado, paté, tabaco

Algunas reglas básicas para evitar desencadenantes comunes: Higiene del sueño: Dormir un número de horas similar con un horario más o menos constante Evitar dormir más los días de descanso Hormonas: Hay mujeres que sólo presentan migrañas en los días previos o durante la menstruación. Los anticonceptivos pueden empeorar la migraña en intensidad y frecuencia. No se han de tomar anticonceptivos si tiene migraña con aura. ♀

Tratamiento del dolor Se escoge en función de las características del paciente y sus crisis En muchos pacientes es el único tratamiento necesario NO esperar a que el dolor sea fuerte para tomar el tratamiento porque esto hará que sea menos efectivo. Fármacos empleados: Inespecíficos: analgésicos y antiinflamatorios Específicos: triptanes y ergóticos Tratamiento de nauseas y vómitos

Tratamiento de la cefalea

Tratamiento del dolor Inespecífico- Analgésicos: Paracetamol: su utilidad es muy escasa en el tratamiento de la migraña. Metamizol: eficacia limitada. Es preferible el uso de otros fármacos. EVITAR combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína y/o cafeína, por favorecer la cronificación de la cefalea.

Tratamiento del dolor Inespecíficos- Antiinflamatorios: De elección en crisis leves o moderadas No utilizar si contraindicaciones o falta de respuesta Forma de tomarlo (consultar con su médico): 1 al inicio de la migraña repetible cada 8h si persiste o reaparece el dolor No tomar más de 15 días al mes por riesgo de cronificación

Tratamiento del dolor Antiinflamatorios eficaces: Ácido acetilsalicílico (500-1000mg) Naproxeno sódico (550-1100mg) Ibuprofeno (600-1200mg) Dexketoprofeno (25-50mg) Diclofenaco (50-100mg)

Tratamiento del dolor Ergóticos: Solo se recomiendan si el paciente ya los ha probado, son claramente eficaces, no producen efectos secundarios y no existe riesgo de abuso (migraña con crisis poco frecuentes) En el paciente que solo ha sido tratado con analgésicos y AINE con poca o discreta eficacia, los triptanes son la mejor opción

Tratamiento del dolor: triptanes Sumatriptán Zolmitriptán Naratriptán Rizatriptán Almotriptán Eletriptán Frovatriptán No son tratamientos “fuertes” sino específicos para la migraña Son muy eficaces Mejoran los síntomas asociados No todos los triptanes tienen las mismas características (forma de administración, rapidez, duración..,)

Tratamiento del dolor: triptanes Son más eficaces si se toman al inicio del dolor. Si se espera a que el dolor sea intenso, la respuesta será menor. La forma habitual de tomarlos es la siguiente: 1ª dosis al inicio del dolor; se puede tomar una 2ª dosis tras 2 h de la 1ª dosis si el dolor no cede o si este reaparece, con un máximo de 2 dosis en 24 h. Si la respuesta no es satisfactoria, otras opciones son cambiar de triptán, cambiar la vía de administración o añadir un antiinflamatorio. Se ha de evitar tomar más de 10 dosis al mes

Tratamiento de síntomas acompañantes Importante: Si la migraña se acompaña de náuseas y/o vómitos, se ha de añadir desde el inicio un fármaco para tratarlos, como metoclopramida o domperidona

Tratamiento preventivo El objetivo es: Reducir el número de crisis Reducir su intensidad Mejorar la respuesta a los tratamientos sintomáticos Situaciones en las que se recomienda: Pacientes con más de 1 día de dolor por semana Si hay escasa respuesta a los tratamientos sintomáticos En caso de complicaciones, como cronificación de la migraña o uso excesivo de medicación sintomática

Tratamiento preventivo La respuesta al tratamiento preventivo no se puede valorar antes de 4-6 semanas Es imposible generalizar el tiempo que se ha de mantener el tratamiento preventivo (mínimo 3 meses a las dosis adecuadas) Se aconseja que tanto la instauración como la retirada del tratamiento preventivo se haga de forma progresiva

Tratamiento preventivo Algunos de los grupos de fármacos eficaces: Betabloqueantes: propranolol, nadolol, atenolol, nevibolol Neuromoduladores: topiramato, zonisamida, valproato Antagonistas del calcio: flunarizina, nicardipino Antidepresivos: amitriptilina, venlafaxina Estos fármacos han demostrado ser útiles para la prevención de la migraña. Que el médico se los prescriba no significa que usted tenga o su médico piense que sufre epilepsia, depresión, etc.

Cefalea tensional Es una cefaleas primaria (no está causada por ninguna lesión cerebral) Es la cefalea más frecuente Afecta al 30-70% de la población Es más frecuente en mujeres Es menos frecuente a más edad

¿Es una cefalea tensional? Características del dolor Duración: entre 30 minutos a 7 días (4-13h) Localización: toda la cabeza, con mayor frecuencia en frente, casco o nuca Cualidad: descrita como una cinta alrededor de la cabeza, sensación de presión o peso Intensidad: leve/moderada; con frecuencia, se compara con una molestia/peso más que con dolor Permite continuar con las actividades de la vida diaria No empeora con la actividad física

Características del dolor Se puede acompañar de: Fotofobia o fonofobia (aumento de la sensibilidad a la luz o al ruido) Dolor o molestia a la palpación en puntos de la cabeza o el cuello Mareo, cansancio o dificultad de concentración

Tipos de cefalea tensional En función del número de episodios, se divide en: Episódica: <1 día al mes Episódica frecuente: 1-14 días al mes Crónica: >15 días al mes Apunte los días con migraña  Facilitará a su médico la elección del tratamiento más adecuado

¿Por qué tengo cefalea tensional? La causa no se conoce con exactitud Mecanismos implicados: Factores genéticos Factores ambientales: como el estrés y la ansiedad Mecanismos periféricos : aumento de la sensibilidad en los nervios/músculos pericraneales Mecanismos centrales: mayor sensibilidad al dolor

Diagnóstico Se diagnóstica por la historia clínica: Características del dolor Exploración normal del paciente (en ocasiones, dolor a la palpación en determinados puntos de la cabeza y el cuello) En general, no es necesaria la realización de pruebas complementarias

Desencadenantes Son estímulos que en una persona con predisposición pueden provocar un episodio de dolor de cabeza No son la causa de la cefalea, sino que la facilitan Conocerlos es el paso previo a evitarlos Algunos de los más frecuentes: Estrés Posturas inadecuadas Ayuno Deshidratación Ansiedad y depresión Cambio en los horarios de sueño Abstinencia de cafeína

Tratamiento No farmacológico: Hay dos tipos de tratamiento: farmacológico y no farmacológico No farmacológico: Evitar desencadenantes y factores cronificadores Tener hábitos de vida saludables Mantener un horario de sueño regular Hacer ejercicio Evitar el consumo de alcohol y tabaco Técnicas de biofeedback: el paciente aprende a controlar la tensión muscular Otros: terapia cognitiva conductual, técnicas de relajación, punción seca de puntos gatillo, fisioterapia

Tratamiento farmacológico No se debe tomar más de 2 días por semana para evitar el riesgo de cronificación Si se tiene cefalea más de 1 día a la semana, debería consultar con su médico Se desaconseja usar combinaciones de fármacos, como aspirina + paracetamol o paracetamol + tramadol Fármacos habitualmente indicados: Analgésicos: paracetamol o metamizol Antiinflamatorios: ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, naproxeno sódico, ketoprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco

Tratamiento preventivo farmacológico Es necesario en caso de 2 o más días de dolor a la semana Los fármacos más eficaces pertenecen a la familia de los antidepresivos NOTA IMPORTANTE: si un fármaco de esta familia se indica a un paciente con depresión, es un antidepresivo; si se indica a un paciente con migraña o cefalea de tipo tensión, es un preventivo del respectivo dolor de cabeza El fármaco de elección es amitriptilina El tratamiento debe mantenerse al menos entre 3-6 meses Otras posibilidades terapéuticas son nortriptilina, clomipramina y mirtazapina

Enlaces www.midolordecabeza.org www.neurowikia.es www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es/ www.americanheadachesociety.org/professional_resources/headache_journal_toolboxes/

Bibliografía The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition (beta revisión). Headache Clasification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia 2013; 33: 629-808. Evans RW, Evans RE. What Causes Migraine: Which Physician Explanation Do Patients Prefer and Understand? Headache 2009; 49: 1536-40- Migrañas y otras cefaleas. Editor: Valentín Mateos; 2011. Guía Oficial para el Diagnóstico y Tratamiento de las Cefaleas 2011. Guías Oficiales de la Sociedad Española de Neurología, nº 10. Editor: Samuel Díaz Insa.