ACRETISMO PLACENTARIO Manejo del Riesgo y su Implicancia Médico-Legal Dr. Rodolfo E. Lambruschini MEDICO OBSTETRA

Se denomina a la placenta como acreta cuando ésta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltración del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltración puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condición se subdivide en acreta, increta y percreta. La placenta increta y percreta infiltran todo el espesor de la pared miometrial, en la percreta además las vellosidades, perforan la serosa y llegan en algunas ocasiones a infiltrar órganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA está limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentación del AP varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).

Algunas consideraciones iniciales: Hemorragia intensa, perforación uterina e infecciones, son complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad fundamentalmente materna. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que contemos. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor derivar a la paciente. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere reexploración quirúrgica por sangrado persistente.

Definición: El AP representa un espectro de anomalías en la placentación, caracterizado por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina. Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los cotiledones.

Factores de Riesgo para que se produzca AP: Placenta previa Cesáreas anteriores Cirugías uterinas previas Legrados uterinos Edad materna avanzada Multiparidad Alfa-feto-proteina aumentada

NUMEROS PARA TENER EN CUENTA: El antecedente de mayor reelevancia es la cesárea previa. La PP está relacionada directamente con el Nº de cesáreas previas: 0.67% luego de la 1º 1.8% “ “ 2° 3% “ “ 3° 10% “ “ 4°

MÁS NUMEROS: Una vez localizada la PP, la posibilidad de acretismo es de: 23% con antecedentes de 1 cesárea. 35% “ “ 2 “ ” 51% “ “ 3 “ ” 67% “ “ 4 “ ” “Recordar que sin cesáreas, existe un 5% de posibilidades de acretismo si se da PP.”

2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. DIAGNOSTICO ¡SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES) ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power Doppler y RNM) CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad). 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.

¿ qué estudio complementario es más útil para el diag.? Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo para evaluar la precisión de: eco abdominal, vaginal, Doppler color, Power Doppler y RNM en pacientes con alto riesgo para AP y la ecografía abdominal fue la de mayor utilidad. Si el área sonolúcida retroplacentaria era de 2 o más mm, el Doppler y la RNM no aportaban mucho más. El método que dá más información en PP, es la eco transvaginal con Doppler Power en el mismo transductor.

CONTROL DE RIESGO Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de histerectomía puerperal, la sospecha y la preparación diminuyen la morbimortalidad materna EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios: UROLOGIA ANESTESIA HEMATOLOGIA NEONATOLOGIA CIRUGIA RADIOLOGIA

UROLOGIA: aunque no haya indicios clínicos, debemos sospechar la complicación vesical. La cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.) ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres centrales, o anestesias generales con pacientes críticos ante histerectomías dificultosas. NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo. El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35, previa amniocentesis y comprobación de madurez pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la posibilidad y la cuantía de la hemorragia)

HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas hemáticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de la operación, además plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución normovolémica. CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con un cirujano experimentado en controlar hemorragias de los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección pélvica. RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del tratamiento. Otros la describen como profiláxis del sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento es más útil que la embolización de urgencia. Se refiere como más fácil y con menos irradiación fetal a la cateterización de las ilíacas por vía axilar.

¡¡¡¡¡sabían que.......!!!!!! La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activación del sistema de la coagulación. Como contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación intravascular diseminada subclínica. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata. Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal.

¡¡¡ RIESGO LEGAL !!! Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de urgencia, la conducta médica debe adecuarse a: Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los elementos y personal necesarios para la patología en cuestión, derivar la paciente a centro de mayor complejidad. Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa constancia en la HC de cuándo se diagnosticó (intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de obtener mayores recursos en ese momento

CLINICA: No existe un síndrome clínico para el AP. La manifestación extrema del AP en el posparto es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock. ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.

¿? Tratamiento Si bien existen muchas novedades “conservadoras”, el trat. por excelencia sigue siendo el quirúrgico (la histerectomía). INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical. “ UTERINA: fúndica. REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.

SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE AP Distorsión o deformación del seg. uterino inferior. Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina. Hipervascularización masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa. Invasión placentaria de otros órganos. Vasculatura anómala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento inf.

¡¡¡¡ATENCIÓN!!!! Si la paciente desea conservar la fertilidad, deberá firmar el consentimiento que llevará además expresamente aclarado que las maniobras para conservación del útero, incrementan los riesgos y que posiblemente se deba recurrir igualmente a la histerectomía.

¿A qué se refiere el Trat. Conservador? Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor parte de la torta placentaria y actuar con medidas locales como electrocoagulación con Argón o Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo. Otra alternativa podría ser la sutura interrumpida circunferencial de la superficie serosa uterina; esta abarcará todo el espesor del endometrio. Un último recurso sería el torniquete en el seg. inferior.

HEMORRAGIA En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2 medidas que pueden salvar a la pte. Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la histerectomía. Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia recurriendo rapidamente a la ligadura de las hipogástricas. Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.

Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía: Los pedículos deben ser doblemente ligados, Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga (sangrado masivo por hiperneovascularización) En contados casos será subtotal, ya que en la mayoría de las PP la zona del orificio cervical es la que más sangra. Conservar los anexos cuando sea posible. La P Percreta que involucra vejiga es potencialmente catastrófica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%. En estos casos es importante la cistoscopía.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES Se limitan a pacientes hemodinamicamente estables, y acretismos que involucran solo un area, se proponen: Sutura circular interrumpida Taponaje intrauterino Tratamiento con metotrexate

POSOPERATORIO Por ser ptes. politransfundidas se requiere monitoreo intensivo cuidando: Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda. Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos. El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG). Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en sangrado abdominal persistente. No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre. Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y heparinización. Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

PREVENCIÓN EN AP. SECUELAS P.TERCIARIA DAÑO P.SECUNDARIA FACTOR DE RIESGO P .PRIMARIA AUSENCIA DE RIESGO

PREVENCION PRIMARIA: evitar cesáreas innecesarias, evaluar los factores de riesgo y en casos en que se encuentran presentes intentar el diag. prenatal. PREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si no contamos con los recursos necesarios. PREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la cesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica, 2) informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y solicitar por escrito todas las interconsultas que se requieran al equipo multidisciplinario que deberá escribir los informes de las mismas en la HC

Si tenemos en cuenta estas conductas, estaremos poniendo las bases para la mejor atención de una clase de pacientes de altísimo riesgo médico y legal.

Muchas Gracias (..y ojalá que nunca les toque.) Un amigo (el abogado de Osama Bin)