NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES David Muñoz S. Urgencias. H. Galdakao

USO DE LOS ACO -Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos sistémicos en la Fibrilación Auricular. -Profilaxis Primaria y Secundaria de la ETEV: 1.- En Tromboembolismo Pulmonar. 2.- En la TVP: *En pacientes médicos con Factores de Riesgo (Cáncer…) *En pacientes quirúrgicos, sobretodo Cirugía Ortopédica.

FIBRILACIÓN AURICULAR -El riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA paroxística es similar al de aquellos con FA persistente o permanente. -La indicación de tratamiento antitrombótico sólo se basa en el riesgo absoluto de ictus, riesgo de hemorragia y evaluación riesgo/beneficio para cada paciente. -CHADS2-Vasc y HAS-BLED.

CHADS2-VASC ICC/Disfunción ventricular izda 1 Hipertensión 1 Edad >=75 2 Diabetes Mellitus 1 ACV/AIT/Tromboembolia 2 Enfermedad Vascular 1 Edad 65-74 1 Sexo Femenino 1 0: AAS o nada: Preferible nada. 1: ACO o aspirina: Preferible ACO, 2: ACO.

HAS-BLED H Hipertensión 1 A Función Renal y hepática alterada 1 ó 2 S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR Lábil 1 E Edad avanzada(>65 a.) 1 D Fármacos o alcohol 1 ó 2 HAS-BLED 0-2: Riesgo bajo de sangrado. HAS-BLED >=3: Riesgo alto de sangrado.

DABIGATRÁN EN LA FA -Es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible del factor IIa: Inhibidor de la Trombina. -Inicio de acción a las 2h después de la toma oral. -Vida media circulante de unas 12-13 horas. -80% eliminación renal. -Menos interacciones con fármacos y alimentos. -No hay necesidad de controles de coagulación. -Más seguro en la prevención de fenómenos tromboembólicos sin mayor riesgo global de hemorragias. (Estudio RE-LY).

INDICACIONES DABIGRATÁN EN FA -Fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación según la escala CHADS2-Vasc. (CVE programada). -Dosis de 150mg 2 veces al día. -Reducir a 110mg cada 12 h en los siguientes casos: 1.- Mayores de 80 años: Por mayor riesgo de hemorragia mayor. 2.-AP de sangrado digestivo, gastritis o esofagitis por su mayor riesgo de sangrado digestivo mayor. 3.-No ajuste de dosis en IR leve o moderada: ClCr>30ml/min. 4.- CHADS2-Vasc con puntuación 1: Riesgo embólico bajo. 5.- HAS-BLED alto: Riesgo de sangrado elevado. 6.-Inhibidores Glicoproteína-P: Amiodarona, Verapamilo, Quinidina y Dronedarona.

CONTRAINDICACIONES: 1. - FA valvular. 2. - Hemorragia activa. 3. - I CONTRAINDICACIONES: 1.- FA valvular. 2.- Hemorragia activa. 3.- I. Renal Grave: ClCr <30ml/min. 4.- Insuficiencia hepática. 5.- Asociado a Ketoconazol, itraconazol, tacrolimus y ciclosporina por ser inhib. potentes de la glicoproteína P. EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD. -Dispepsia. -Mayor tasa de abandono. -Sólo aumento de sangrado mayor (digestivo) en mayores de 80 años y usado a dosis de 150mg cada 12 h. -RE-LY: Aumento no significativo de IAM.

RECOMENDACIONES USO DABIGATRAN EN FA -En pacientes en tto previo con AVK; dabigatrán quedaría como alternativa a los AVK, cuando exista hipersensibilidad al acenocumarol o warfarina, cuando no se pueda vigilar el INR, cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y cuando se producen fenómenos embólicos o hemorrágicos a pesar de estar en rango. -En pacientes nuevos sin tto previo con AVK; se podría iniciar el tto con dabigatrán en aquellos con AP de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de pacientes iniciar tto con AVK y posteriormente actuar según el primer apartado.

NUEVOS ACO EN ETEV -Los ensayos clínicos con dabigatrán y rivaroxabán han demostrado que no son inferiores frente a la terapia tradicional. -Aprobado el uso de los nuevos ACO en la profilaxis primaria de la ETEV, pero no en la profilaxis secundaria, de momento. -Con dabigatrán, debe administrarse simultáneamente durante aprox. 1 semana, HNF o HBPM. No es obligatorio con rivaroxabán. -No aprobados en el tratamiento del TEP. -En estudio: Idrabiotaparinux en TEP.

RIVAROXABÁN -Inhibidor directo y reversible del factor Xa. -PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO en ARTROPLASTIA DE RODILLA Y DE CADERA: 10 mg al día. La primera dosis 6-10h después de la cirugía. Duración de 2 semanas tras cirugía de rodilla. Duración de 5 semanas tras cirugía de cadera. (Dabigatrán: Hasta 4h 110mg y luego 220mg al día, 2 y 5 sem. Respectivamente). -Aprobación FDA de rivaroxabán 20mg al día en FA. Próximamente lo aprobará la Agencia Europea del Medicamento.

MONITORIZACIÓN DABIGRATRÁN: -Pico máximo a las 2h. Vida media 12-13h. -Tiempo de Trombina: Se verá alargado y la relación es lineal y proprorcional al tiempo de la toma de la últma dosis. (Preguntar al paciente a qué hora tomó el último comprimido). -Tiempo de ecarina. RIVAROXABÁN: -Pico máximo a las 3h. Vida media 8-13 h. -Alargamiento Tiempo de Protrombina. T.T.P.A. -Actividad anti-Xa: Difícil en Urgencias.

MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS -AVK: Vitamina K, CCP. -HNF, HBPM: Sulfato de protamina. -Dabigatrán: Hemoclot (estudio). -Rivaroxabán: No hay datos clínicos. DABIGATRÁN: 1.- Establecer gravedad de la hemorragia (leve, moderada o grave con riesgo vital). 2.-Realizar prueba de coagulación, registrando hora de la última dosis del fármaco: Tiempo de Trombina. 3.- Hemograma, prueba de función renal. 4.- Medidas específicas para el control del SANGRADO.

CONTROL DEL SANGRADO -Sangrado leve: *Suspender o retrasar próxima dosis. *Medidas hemostásicas locales: Compresión y Ac Tranexámico. -Sangrado moderado: * Medidas del sangrado leve. * Mantener fluído renal. * Carbón activado si la ingesta de dabigatrán es <2h. *CCPa(Octaplex). rFVIIa. -Sangrado Grave: Las anteriores + hemofiltro y hemodiálisis. (Rivaroxabán no es dializable).

CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1.- De AVK a Dabigatrán: 2.- De HBPM a Dabigatrán: 3.- De dabigatrán a AVK: 4.- De dabigatrán a HBPM: AVK INR<2 Comenzar dabigatrán HBPM 0-2h antes de ss dosis Comenzar dabigatrán Dabigatrán 2 días con acenocumarol Control y ajuste (INR) Dabigatrán Comenzar con HBPM a las 12h Continuar con las dosis

CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1.- De AVK a Rivaroxabán: 2.- De HBPM a Dabigatrán: 3.- De rivaroxabán a AVK: 4.- De rivaroxabán a HBPM: AVK INR<3 ó 2,5 Comenzar rivaroxabán HBPM 0-2h antes de ss dosis Comenzar rivaroxabán Rivaroxabán 2 días con acenocumarol INR a las 24h de finalizar Rivaroxabán Rivaroxabán Comenzar con HBPM a las 24h Continuar con las dosis

ESKERRIK ASKO!!