Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías Alejandro Román González Medicina Interna U de A A la tentación de estar de moda sólo escapa el reaccionario.

Sitio de tratamiento Puntajes de severidad de la enfermedad, tales como el CURB-65 o modelos pronósticos como el Índice de Severidad de Neumonía (PSI) pueden ser usados para identificar pacientes con NAC que sean candidatos a tratamiento ambulatorio. (Recomendación fuerte; Nivel II de evidencia)

Se deben suplementar los criterios objetivos o puntajes con la determinación médica de factores subjetivos, incluyendo la habilidad para consumir la medicación oral de forma segura y confiable y la disponibilidad fuentes de soporte ambulatorio (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II)

Para pacientes con CURB-65 de ≥2, se garantiza un tratamiento mas intensivo. Es decir, hospitalización o, si es apropiado y disponible, servicios de cuidados en casa intensivos. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Paciente con NAC Paciente mayor de 50 años Existe enfermedad asociada: Insuficiencia renal, cardíaca, hepática Neoplasia o enfermedad cerebrovascular. Están presente algunas de las siguientes alteraciones: Alteración del estado mental, pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm Hg Temperatura <35°C o >40°C Asignar riesgo grado I No Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del grado II al V Si NEJM 1997;336:243-250

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Edad hombre años mujer Edad - 10 Residente de casa de asistencia +10 Enfermedad neoplásica +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardíaca +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >30’ +20 Presión sistólica +20 Temperatura <35°C o > 40°C +15 Pulso >125’ +10 pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/L +20 Glucosa sérica>250 mg/dl +10 Hematócrito <30% +10 Pa O2 < 60 mm Hg +10 Derrame pleural +10 NEJM 1997;336:243-250

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC RIESGO CLASE DE RIESO PUNTOS Bajo I Algoritmo Bajo II < 70 Bajo III 71-90 Moderado IV 91-130 Alto V > 130 Fine et al NEJM 1997;336:243-250

Fine et al NEJM 1997;336:243-250

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 503–520

Admisión directa a UCI a pacientes con choque requiriendo vasopresores o con falla respiratoria aguda intubados y en VM (Recomendación fuerte ; nivel II evidencia)

Se recomienda admisión directa a UCI o unidad de monitoreo en pacientes con 3 criterios menores (Recomendación moderada, nivel de evidencia II)

ESCALA ATS / IDSA . CRITERIOS MAYORES VENTILACIÓN MECÁNICA SHOCK SÉPTICO CRITERIOS MAYORES . FR > 30 min PaFi < 250 mmHg BUN > 20Mg/ Dl TROMBOCITOPENIA < 100.000 LEUCOCITOS < 4.000 HIPOTERMIA <36ºC INFILTRADO MULTILOBAR CONFUSIÓN / DESORIENTACIÓN HIPOTENSIÓN MAS LEV CRITERIOS MENORES Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para identificar las neumonías graves y las de ingreso en UCI ha sido validada, la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad.

PRESIÓN SISTÓLICA BAJA SMART - COP VARIABLES PRESIÓN SISTÓLICA BAJA AFECCIÓN MULTI LOBAR ALBUMINA BAJA FR ELEVADA TAQUICARDIA CONFUSIÓN HIPOXEMIA PH BAJO PUNTOS 2 1 Fr > 30 FC>125 EN FUNCION DE LA NECESIDAD DE SOPORTE INTENSIVO-VASOPRESOR, VENTILATORIO 0-2 RIESGO BAJO 3-4 RIESGO MODERADO 5-6 RIESGO ELEVADO > 6 RIESGO MUY ELEVADO Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84

Validación criterios IDSA Sensibilidad 71% Especificidad 88 para admisión en UCI Similar para mortalidad CID 2009:48 (15 February) • 377

Am J EmerG Med(2009) 27, 968–974

Problemas Escaso valor en pacientes ancianos o jóvenes sanos No recogen ciertas comorbilidades Factores sociales No definen bien los criterios de ingreso hospitalario o necesidad de UCI No tiene en cuenta la respuesta inflamatoria del paciente

Se requiere para el diagnostico de neumonía, sumado a la constelación de hallazgos clínicos sugestivos, un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra imagen diagnostica con o sin soporte microbiológico. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

Evidencia 25-46% de los pacientes con neumonía tienen algún hallazgo en los rayos x British Journal of General Practice, February 2008 Sensibilidad del 74% (49-90%), especificidad 84% (78-88%), VPN 97% (94-99%) VPP 27% (16-42%) contra rayos x Scand J Prim Health Care. 2003 Mar;21(1):57-60. Historia y examen físico no pueden predecir NAC Journal of family practice. June 2007

12. Se deben tener muestras pretratamiento para cultivo (sangre y esputo) en pacientes hospitalizados o con las indicaciones. (Recomendación moderada, nivel de evidencia 2)

Pacientes con neumonía severa, deben tener hemocultivos, antígeno urinario para L pneumophila y S pneumonie y cultivo de esputo. Para pacientes intubados, se debe obtener un aspirado endotraqueal (Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)

Argumentos para el uso de hemocultivos Identifica el germen Se puede guiar terapia Disminuye mortalidad?? Reduce costos (por cambio en abx) Reduce presión antibiótica Reduce eventos adversos Epidemiología Certeza sobre etiología

Tasa de positividad de hemocultivos Chest 2003

RESPIRATORY MEDICINE (2001) 95, 78–82

Cambio en tto Chest 2003 Pharmacotherapy. 2005 Jan;25(1):59-66.

13 estudios observacionales Verdaderos positivos en 0-14% De-escalamiento 0-3% Escalamiento 0-1% Journal of Hospital Medicine 2009;4:112–123.

Realidad Tasa de hemocultivos es baja Severidad de la enfermedad no altera positividad de los mismo No cambia el manejo antibiótico en la practica No es costo efectivo Aumenta costos y complicaciones

Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 342–347, 2004

Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87

Tratamiento ambulatorio 15. Paciente previamente sanos sin factores de riesgo para neumoco resisitente: A. Un macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) (recomendación fuerte, nivel 1 de evidencia) B. Doxiciclina (recomendación leve, nivel III de evidencia

16. Presencia de comorbilidades (enf crónica cardíaca, hepática, pulmonar, renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, abx en los 3 meses previos o otros factores de riesgo para neumococo resistente:

A. Una quinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) B. Un beta-lactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina- clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II)

En regiones con una tasa elevada de infección con neumococo con resistencia elevada ((MIC, 16 mg/mL) a macrolidos, considere el uso de agente alternativo mencionado. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

Hospitalizado. NO UCI 18. Una quinolona respiratoria (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)

19. . Un betalactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina- clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II) (Beta-lactamicos preferidos: cefotaxima, CRO, y ampicilina; Ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina [nivel III evidencia] como alternativa al macrolido. Una quinolona respiratoria para paciente alérgicos a la penicilina)

25 ensayos 5422 Mortalidad (RR 1.15; 95% CI 0.85 to 1.56) Mejor para el exito clínico contra L. pneumophilae

Hospitalizado en UCI 20. Un betalactamico (cefotaxima, CRO ó ampicilina-sulbactam) mas azitromicina (nivel 2 de evidencia) o una quinolona (nivel I evidence) (recomendación fuerte) (Alergia a la penicilina: una quinolona respiratoria y aztreonam)

Infección por Pseudomonas: 1. Un beta-lactamico activo (piperacilina- tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) mas cipro o levofloxacino 2. Beta-lactámicos previos mas aminoglucósido y azitromicina 3. Los betalactámicos previos mas AG mas una quinolona antineumococo (Alergia a la penicilina, cambie por aztreonamm) (recomendación; nivel III evidencia)

Combinación con macrolido vs combinación con quinolona Pacientes en UCI Mortalidad macrolido 26.1% vs quinolona 46.3%

El editoralista dice SI No hay evidencia nivel 1 Posiblemente nunca tengamos la evidencia fuerte Baratos y buenos

Una vez la etiología de la NAC ha sido identificada, se debe dirigir la terapia antibiótica. (Recomendación moderada; nivel III evidencia)

Tiempo a primera dosis de antibiótico 29. Para pacientes admitidos por el servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico se debe administrar en urgencias. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

Evidencia Previamente hubo un limite definido Basado en estudios retrospectivos y bases de datos Se estableció como un ítem de calidad el uso temprano de antibióticos Conllevo a administración inapropiada de abx a pacientes sin NAC confirmada Should Management of Pneumonia be an Indicator of Quality of Care? Clin Chest Med 32 (2011) 575–589

Duración de la terapia antibiótica 32. Los pacientes deben ser tratados por un mínimo de 5 días (evidencia nivel 1), deben estar afebriles por 48-72 horas, y no deben tener mas 1 signo de inestabilidad clínica antes de la suspensión del tratamiento (Nivel de evidencia 2, recomendación moderada)

Cambio a tto oral Deben ser cambiados de terapia IV a oral aquellos pacientes hemodinamicamente estables, mejorando, capaces de ingerir medicamentos y tiene un TGI normal (Recomendación fuerte, nivel 2 de evidencia)

(CHEST 1996; 110:965-71)

Respiratory Medicine 1998 92; 1032-1039

American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790

American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790

Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Costumbres tribales… Los pacientes con NAC que tengan choque persistente a pesar de fluidoterapia, deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogin alfa en las primeras 24 horas (Recomendación débil, nivel de evidencia II)

Estudio PROWESS: 24 uh/kg/hora APACHE >25 mas disfunción de órgano Se sugiere en adultos con sepsis, disfunción de órgano que tengan alto riesgo de muerte (usualmente APACHE II de 25) o falla orgánica múltiple 2B

Costumbres tribales… Paciente hipotensos resucitados con líquidos con NAC severa, deben ser tamizados para insuficiencia adrenal oculta (Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)

(Recomendación moderada; nivel de evidencia 1) Paciente con hipoxemia y dificultad respiratoria debe recibir un ensayo cautelosos de VMNI a no ser que requieran intubación inmediata por una Pafi < 150 e infiltrados alveolares bilaterales, (Recomendación moderada; nivel de evidencia 1) CMAJ, February 22, 2011, 183(3)

Todas las personas >50 años, riesgo de complicaciones por influenza, contactos caseros de personas de alto riesgo y trabajadores del área de la salud, deben recibir vacuna contra influenza (Recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) Se recomienda la vacuna contra neumococo para personas >65 años de edad y aquellos con enfermedades de alto riesgo concurrentes (Recomendación fuerte, nivel de evidencia II.)

No efecto en: influenza probada por laboratorio, NAC o muerte por NAC 4 RCT y una cohorte No efecto en: influenza probada por laboratorio, NAC o muerte por NAC Reducción en ILI Disminución en mortalidad por cualquier causa The Cochrane Library

13 RCT 7 NO RCT Previene enfermedad invasiva por neuococo (OR 0.25 IC 0.15-0.46) Disminución en neumonía ( OR 0.71 0.52-097) No alteración en mortalidad No evidencia en poblaciones con enfermedades crónica (poder de los estudios??)