Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico Sesión práctica basada en casos clínicos Juan I. Arcelus Hospital Universitario Virgen de las Nieves Universidad de Granada

Presentación de casos y discusión de las recomendaciones del ACCP

Caso clínico 1 Paciente varón de 45 años programado para colecistectomía laparoscópica tras sufrir pancreatitis aguda por la que ingresó 15 días antes en UCI AP: HTA Duración estimada de la cirugía: 60-90 minutos Anestesia general

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? 4

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto 5

Estratificación riesgo ACCP 2008

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012 Total: 5 puntos Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012: Alto riesgo

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No 9

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos 10

Summary of findings: LMWH vs No prophylaxis in general surgical patients Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? Antes de la intervención (desde el ingreso) La noche previa a la cirugía 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención 13

Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012 ?

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2-3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas 15

Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012

Caso 1: evolución seguida No se realizó profilaxis frente a la ETV En el primer día postoperatorio sufre disnea severa y síncope, con hipoxemia severa Se confirma, por angioTCH, EP bilateral y por ECO TVP femoral izda y dilatación de VD Tratamiento con heparina, filtro de cava y ventilación, seguida de embolectomía Hemorragia por arteria cística en el 9º día Fallece en el 11º día por sepsis tras embolizar la arteria cística Goswami JA et al. Indian J Anesth 2007; 51: 228-230

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Caso clínico 2 Mujer de 59 años que presenta cáncer de cabeza de páncreas resecable con colestasis subclínica AP: diabetes, obesidad moderada (BMI = 33 Kg/m2 ) y antecedentes de TVP proximal en pierna izquierda hace 3 años a raíz de inmovilización por fractura. Se propone para cirugía resectiva (DPC)

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto 20

Estratificación riesgo ACCP 2008 ¿ Y el cáncer?

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012 Total: 9 puntos Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012: Alto riesgo

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No 24

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos 25

Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? La noche previa a la cirugía 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención 27

Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012 ?

Evolución seguida En el 4º día postoperatorio, el drenado abdominal se vuelve de aspecto hemático (200 mL) y hay descenso del nivel de Hb en 2 g/dL, con un TTPa de 45 segundos e INR de 2,3. Dado que no hay repercusión hemodinámica, se decide tratamiento inicialmente conservador. ¿Cómo actuaría en relación con la profilaxis de la ETV? La mantendría con HBPM (3.500-4.000U/24h) Reduciría la dosis de HBPM a 2.000-2.5000 U/24 La sustituiría por métodos mecánicos hasta que se resuelva el problema

Recomendaciones ACCP 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de 7-10 dias Durante 2 semanas Durante 4 semanas 31

Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 Esta es la única recomendación que ha experimentado un cambio a un nivel superior (de 2-A a 1-B) en cirugía no ortopédica

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Caso clínico 3 Paciente de 76 años programada para llevar a cabo artroplastia de cadera derecha por artrosis IMC: 28 Kg/m2 AP: HTA, varices en MMII, colecistectomía a los 55 años. Duración estimada de la cirugía: 90-120 minutos Anestesia neuroaxial

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto 35

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No 36

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Fondaparinux HBPM Rivaroxabán Apixabán Dabgiatrán 37

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? 10-12h antes de la intervención 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención 38

Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial in hip surgery Lancet 2000; 355: 1295-1302

Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2-3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas 43

Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 La recomendación en 2012 es común para THR, TKR y fractura de cadera

Should we follow the 9th ACCP recommendations? Ventajas Metodología explícita (PICO, GRADE) Se centra en eventos clínicos relevantes (EP mortal, ETV sintomática…) Balance entre reducción de eventos trombóticos y complicaciones hemorrágicas Contempla preferencias de los pacientes Información exhaustiva de la evidencia Intena reducir los conflictos de intereses Incluye clínicos sin especial dedicación a la investigación sobre ETV

Should we follow the 9th ACCP recommendations? Desventajas y limitaciones Lectura más difícil, debido a un estilo muy “metodológico” La disminución generalizada en el nivel de las recomendaciones podría tener repercusiones indeseables No se incluyen secciones específicas para la cirugía bariátrica, laparoscópica, vascular, torácica, ni para la anestesia neuroaxial Algunas recomendaciones son difíciles de seguir fuera de Norteamérica

Impact of ACCP guidelines on clinical outcomes following MOS Incidence ACCP prophylaxis Non-ACCP prophylaxis p DVT 28 (2.01%) 79 (3.76%) 0.003 PE 2 (0.14%) 25 (1.19%) 0.001 Major bleeding 12 (0.86%) 30 (1.43%) 0.132 Minor bleeding 44 (3.15%) 82 (3.90%) 0.246 Mortality 3 (0.22%) 4 (0.19%) 0.873 The only factor lowering the rate of clinical VTE was the use of ACCP-recomended prophylaxis (OR 0.54 for DVT and 0.12 for PE) In patients without any prophylaxis, the rates of DVT and PE were 27% and 8.5%, respectively Selby R et al. Thromb Res 2012, doi: 10.1016/j.thromres.2012.01.013