Página 1 de 2 MODELO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DE EMPRESAS FAMILIARES En el Programa PYME FAMILIAR- PUENTE AL FUTURO cofinanciado en torno a un 70% por el Fondo Social Europeo IMPORTANTE: PARA QUE ESTA SOLICITUD PUEDA SER TRAMITADA ES NECESARIO CUMPLIMENTAR TODOS SUS APARTADOS Y ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA (Cumplimentar la solicitud implica la participación expresa en el Taller. En caso de no poder asistir una vez presentada, se deberá comunicar a la Cámara, con la debida anticipación, para que la Cámara pueda seleccionar a otra empresa familiar) IMPRESCINDIBLE ACOMPAÑAR CON: Documentación Acreditativa del Solicitante: Si se trata de persona física, fotocopia del DNI del solicitante. Si se trata de persona jurídica, fotocopia del DNI del firmante de la solicitud (que deberá ser un representante legal o apoderado de la empresa), Declaración Jurada del cumplimiento de requisitos legales, fotocopia de Alta en el IAE, justificante de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social. Es imprescindible que la persona que asista al Taller sea el responsable de la empresa familiar bien sea el fundador, propietario o gerente implicado en la gestión de la misma. DATOS DEL SOLICITANTE NIF/CIFNombre y Apellidos o Razón Social Año Inicio ActividadDomicilio Social (Calle Plaza)CP PoblaciónProvinciaEpígrafe de IAE (actividad principal)Otros epígrafes TeléfonoFaxDirección InternetCorreo Electrónico DATOS DE LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA Facturación Anual  Menos de Euros  Entre y Euros  Entre y Euros  No más de Euros Número de personas ocupadas (media anual)  De 0 a 1 persona  De 2 a 9 personas  De 10 a 25 personas  De 26 a 49 personas  De 50 a 249 personas Porcentaje de Mujeres en plantilla  Menos del 25%  Entre el 26% y el 50%  Entre el 51% y el 75%  Mas del 75% Sector de Actividad  Industria  Construcción  Comercio  Servicios  Otros

Página 2 de 2 De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, doy mi consentimiento expreso para que estos datos y los que se deriven del desarrollo del Programa PYME FAMILIAR - PUENTE AL FUTURO, sean incluidos en un fichero automatizado del que es titular el Consejo Superior de Cámaras, con domicilio en Madrid, C/Ribera del Loira 12, y puedan ser utilizados para el desarrollo general del Programa. Asimismo consiento que mis datos sean cedidos a la Cámara de Comercio de Pontevedra, con domicilio en C/ Jardines de Vincenti nº4, 2º, c.p Pontevedra y al Fondo Social Europeo, organismo cofinanciador del programa, para los mismos fines. Declaro estar informado sobre los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar en las direcciones indicadas. Los datos podrán ser conservados para ser tenidos en cuenta en las comprobaciones y actividades de control e inspección que, en su caso, puedan ser llevadas a cabo por las Autoridades competentes. Breve Descripción de la actividad de la Empresa: DATOS DE LA PYME FAMILIAR ¿Posee alguna entidad que no sea PYME familiar la propiedad o el control sobre más del 25% del capital de la Empresa? ¿En qué generación se encuentra en estos momentos su empresa?  Primera Generación  Segunda generación  Tercera Generación Nº de familiares que trabajan en la empresa familiar: Nombre completo y firma del /a solicitante (o representante de la empresa): Certifico la veracidad de toda la información proporcionada en esta solicitud. D/Dña. En________________________, a __de_____de 2007 ¿Algún miembro de la familia participa en los órganos de Administración? En su empresa ¿ejerce la familia el control político y económico de la sociedad?