Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010

Situación Actual de los ARV Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población general Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia global

Impacto de los ARV en la Mortalidad por VIH en EUA La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de 1992-1995 en la población de 25-44 años Causó el 24% del total de muertes en esa población y luego desciende a un 6% del total de muertes posterior a los ARV

Tratamiento Antirretroviral Pero… 1- No logra erradicación. 2- Toxicidad mediano y largo plazo 3- Máxima adherencia

Guías Internacionales

Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cómo iniciar?

Escogencia de ARV de Primera Línea Dos NA + un ITINNA Atripla, Truvada +EFV Combivir +EFV, AZT+3TC+EFV Dos NA+ in IP/r Truvada+LPV/r AZT+3TC+LPV/r

Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cuándo Iniciar?

OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados en Estadío Clínico y Disponibilidd de CD4 Estadio clínico OMS CD4 no disponible CD4 disponible 1 Asintomáticos Linfodenopatía No tratar Tratar si CD4 es < 200/mm3 2 Piel, onicomicosis, IVRS, HZoster 3 Candida, S.desgaste, leucopasia, gingivitis Tratar Tratar independientemente del nivel de CD4, consideraciones especiales en casos con CD4> 350/mm3 b 4 IO, neoplasias Tratar independientemente del nivel de CD4 b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas . c Utilizar número total de linfocitos ≤ 1200/mm3 en caso de no tener CD4, esto no aplica para asintométicos. La recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD4 disponible.

Recomendación para inicio de ARV Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009 (ART Guidelines Meeting, October/2009) Situación clínica Recomendación para inicio de ARV OMS estadío clínico 3-4 Iniciar ARV independiente del nivel de CD4 1-2 Necesita el CD4 para decidir inicio ARV CD4 < 350 cells/mm3 Iniciar Arv independiente del estadío clínico TB activa Inicio de ARV independiente del CD4 Embarazo Iniciar ARV para estadío clínico 3-4 o CD4 < 350/mm3 Hepatitis B crónica activa Iniciar ARV independiente del CD4

Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar? Condición Clínica y CD4 Recomendaciones Historia de Enfermedad Definitoria de Sida CD4 ≤350 cells/mm3 Embarazo Nefropatía asociada al VIH Co-infección VHB, cuando es necesario tratar la HVB Iniciar ARV Pacientes con CD4 >350 cells/mm3 El momentoóptimo para el inicio de ARV no está bien definido Considerar pacientes, escenarios y co-morbilidades HBV, hepatitis B virus. Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29, 2008. Available at: http://.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescnetGL.pdf. Accessed March 13, 2008.

IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar? Situación Recomendación Enfermedad por VIH sintomática Terapia ARV recomendada Enfermedad por VIH asintomática con CD4 <350/mm3 CD4 ≥350/mm3 Terapia ARV debe ser individualizadab b. CV muy elevadas (>100,000 ) , rápido descenso en CD4 (>100/ mm3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH.. Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5):555-570.

Treatment initiation guidelines Clinical category CD4 HIV RNA EACS 081 DHSS 082 BHIVA 083 IAS 084 AIDS-defining or symptoms Any value Treat Asymptomatic < 200 200–350 Recommend to treat Treat when pt ready 350–500 ≥ 100,000 Consider treatment Individual basis* Consider trial* Consider treatment* > 350 < 100,000 Defer treatment Individual basis* 1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008;9:65. 2. DHHS Guidelines 2008. Available at <http://AIDSinfo.nih.gov>. 3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008;9:563. 4. Hammer et al. JAMA 2008;300:2482 * Not differentiated by VL

¿Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral?

Estadíos clínicos tardíos Estadíos clínicos tempranos ¿Cuándo iniciar el Tratamiento ARV? Estadíos clínicos tardíos Estadíos clínicos tempranos < 200 > 500 200 350 Cualquier nivel de CV Altos niveles de CV CD4 Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)

Tiempo de inicio de los ARV El péndulo se inclina nuevamente hacia un tratamiento temprano…

Inicio Temprano ARV … Medicamentos menos tóxicos Esquemas más simples Eventos no definitorios de sida afectan la salud en forma significativa. Prevenir desarrollo de I. O. Prevenir muertes , individuos más saludables Protección a pareja discordante Únicamente si el paciente está dispuesto a tener un compromiso de por vida toma ARV …

RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y CD4 Y CARGA VIRAL Conteo de Células T-CD4+ Carga Viral

¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? ESPRIT/SILCAAT Existe una relación inversa entre el último CD4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD4 <200 comparado con el grupo con CD4 <500 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009

¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? CIPRA HT 001: Presenta una clara evidencia de que el inicio de tratamiento ARV con CD4 200-400 mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatro veces mayor Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica Pape J NIAID, junio 8, 2009.

Nueva perspectiva…

Inicio temprano del Tratamiento ARV Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con CD4<350 cel/mm3 Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK Toronto, CROI 2009

Conclusiones Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está asociado a claro un aumento en desarrollo de sida y muerte Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte Un seguimiento de 6 años Sterne J et al CROI 2009, Toronto

Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD CROI 2009 Mari Kitahata

Inicio muy Temprano del Tratamiento ARV Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD: Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y Canadá Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD4 351-500 tenían una mejor evolución ICAAC 2009 Seguimiento de 3.5-8 años 100.000 pacientes Mari Kitahata et al , CROI 2009 Toronto

Conclusiones Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en personas con CD4>500, está asociado a una mejoría significativa en la sobrevida Se encontró un 60% de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD4<500 en diez años En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA

Factores Escenciales para la Eficacia y la Durabilidad Tx ARV Régimen Potencia Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…) Simplicidad y conveniencia Paciente Social (edad, nutrición, psicosocial) Estadío de la infección (CD4) Adherencia Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal, alt. psiquiátricas, consumo de drogas…) Virus Carga viral VIH Resistencia Médico Experto DHHS Guidelines, Nov 2008. http://AIDSinfo.vih.gov (updated Nov 2008) Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008; http://www.gesida.seimc.org/).

Inicio Temprano de los ARV En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problema Factores: - acceso a sistema de salud - discriminación - barreras sociales o geográficas -Temores, miedo a revelar el dx

Requisito para el Inicio de Tratamiento ARV Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles Van der Graaf M, Infection 14, 203-11 , 1996

Realidad de nuestros países La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar infecciones por VIH no diagnosticadas

Metas de los ARV a través del Tiempo 1996-2001: reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológico 2002-2007: evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedad 2008-…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009

Comentarios finales La tendencia actual: Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano Tratamiento ARV más temprano Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillos Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundarios