Guía de evaluación de la tos crónica y el manejo terapéutico. Objetivos: Aprender a definir una tos crónica, descubrir cuáles son las causas más probables, cuáles son los exámenes correspondientes y el manejo terapéutico adecuado.

Definir la tos La tos es una de las principales razones de consulta y representa alrededor del 10% de los casos de referencia a un especialista respiratorio. No existe una definición comúnmente aceptada de la tos. De acuerdo con las directrices y recomendaciones en vigor, la tos es una expiración abrupta, a glotis cerrada y con un sonido característico. Típicamente, una tos persistente con menos de tres semanas se considera aguda. A menudo se debe a una infección viral del tracto respiratorio superior. La tos se considera crónica cuando persiste durante más de ocho semanas.

Prevalencia de la Tos Crónica Según los estudios, la tos crónica se manifiesta en aproximadamente el 10% a 20% de la población en general. Y esta condición es más común en mujeres y personas con sobrepeso.

Consejos Clínicos Las características de la tos y las manifestaciones clínicas asociadas son elementos útiles para el diagnóstico. Usted debe enviar a sus pacientes a un especialista respiratorio en caso de incertidumbre sobre el diagnóstico o en el caso de: 1. Pérdida de peso y anorexia. 2. factores de riesgo para la inmunosupresión.(CA, HIV +) 3. Sudores nocturnos. 4. Prueba empírica de un tratamiento adecuado no pudo eliminar la tos

Consejos Clínicos 5. El paciente está muy preocupado por la posibilidad de una grave patología de base. 6. Se observa hemoptisis o producción de esputo purulento. 7.El paciente se queja de dolor en el pecho. 8. Anomalías son visibles en la radiografía de tórax. 9. Algunos eventos son indicativos de cáncer.

¿Cuál es el impacto Físico y Psicológico de la Tos Crónica? Impacto psicológico Irritabilidad, agotamiento La vergüenza y la incomodidad El miedo a ser alcanzado por una enfermedad grave subyacente (en particular el cáncer) Aislamiento social Dificultades en el trabajo Las tensiones en las relaciones personales Impacto físico Dolor torácico musculo-esquelético Trastornos del sueño (para los pacientes y sus familias) dolor de cabeza ronquera Dolor de garganta Incontinencia urinaria Vómitos Síncope 

Causas comunes de Tos Crónica Si la radiografía de tórax es normal en pacientes no fumadores que no toman inhibidores de la ECA.(ej: captopril, enalapril) , es un efecto de clase independiente de la dosis administrada se observa en 5% a 10% de los pacientes. Al detener la medicación, la tos suele desaparecer dentro de un mes. Usted debe considerar la prescripción de otro antihipertensivo como antagonistas del receptor de la angiotensina II. Las causas más comunes (solos o en combinación) son suivantes: Asma Bronquial Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Goteo nasal

ERGE El reflujo gastroesofágico puede ocurrir sin síntomas gastrointestinales marcados y es una posible causa de la tos crónica. La etiología de la tos en este contexto no está claro, aunque el aumento de la sensibilidad del reflejo de la tos y micro aspiraciones son parte de hipótesis. Relación de la tos con las comidas: observado en período postprandial o exacerbados durante las comidas puede estar asociada con el reflujo gastroesofágico. Los siguientes medicamentos pueden agravar los síntomas de reflujo gastroesofágico: Esteroides La teofilina Los medicamentos anti-inflamatorios Los antagonistas del calcio

Goteo Postnasal Los pacientes con goteo postnasal pueden tener conciencia de sus secreciones orofaríngeas, por lo que a menudo siente prurito en la garganta. Secundaria a IRAS, daño al aparato mucociliar. Drenaje nasal piedra angular del manejo y esteroides tópicos a nivel nasal.

Tos Crónica La tos puede ser un síntoma importante de muchas enfermedades respiratorias y ser causada por una enfermedad pulmonar subyacente. Los principales ejemplos de enfermedad pulmonar primaria son: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cáncer de pulmón Bronquiectasia Tuberculosis Los tumores del mediastino La fibrosis pulmonar La inhalación de cuerpos extraños La inhalación de irritantes como el humo del cigarrillo, el polvo y los humos Aspiración crónica, por ejemplo, secundaria a un trastorno neurológico

Exploración Tos Crónica De acuerdo con las directrices y recomendaciones vigentes, es obligatorio realizar una radiografía de tórax y la Espirometría en pacientes con tos crónica. La radiografía de tórax es un examen útil de la primera intención que identifica muchas enfermedades pulmonares como el cáncer de pulmón entre los fumadores actuales o ex fumadores.

Exploraciones Complementarias Especializadas Dependiendo de las circunstancias clínicas, se debe considerar remitir a los pacientes con síntomas atípicos a un neumólogo que llevará a cabo más investigaciones adicionales. Prueba de provocación bronquial Esta prueba puede ser útil en caso de incertidumbre sobre el diagnóstico de asma. En efecto, se puede detectar la hiperreactividad bronquial, generalmente caracterizado por una caída del 20% en el FEV1 después de la inhalación de agentes broncoconstrictores. La broncoscopía Si la presencia de un cuerpo extraño es posible o si el paciente tuvo una hemoptisis inexplicable, el neumólogo puede solicitar una broncoscopía. La rentabilidad de la broncoscopía es generalmente baja en los pacientes con tos crónica, aun cuando este examen para excluir ciertas patologías de las cuerdas vocales, la parálisis y puede ser reconfortante para algunos pacientes.

Exploraciones Complementarias Especializadas Laringoscopia por fibra óptica El neumólogo puede solicitar una laringoscopia de fibra óptica si los síntomas persisten o si las manifestaciones clínicas observadas en el tracto respiratorio superior. Este examen clínico realizado utilizando un laringoscopio flexible de fibra óptica, de forma rápida y sencilla se puede visualizar la laringe y las cuerdas vocales y detectar inflamación o edema, las características de las señales de reflujo gastroesofágico.

Exploraciones Complementarias Especializadas TC de alta resolución El neumólogo puede solicitar una TC de alta resolución si el paciente tiene: Manifestaciones clínicas sugestivas de bronquiectasias o fibrosis pulmonar (Alteraciones a nivel de rayos X) Síntomas atípicos pulmonares: dificultad respiratoria grave, alto volumen del esputo o persistencia de estertores en la auscultación pulmonar.

Exploraciones complementarias Análisis de esputo inducido Análisis de la inducción de esputo: puede ser posible en algunos centros especializados. En la presencia de una concentración de eosinófilos del 3%, el asma, y ​​bronquitis eosinofílica son diagnóstico a preveer.

Exploraciones complementarias PH esofágico Este examen tiene un papel incierto en casos de tos crónica.1 El neumólogo puede considerar utilizarlo en caso de sospecha de reflujo gastroesofágico, cuando se obtiene un fracaso en el manejo de la tos crónica a pesar de un ensayo clínico con inhibidores de la bomba de protones.

Asma Bronquial del Adulto

GINA Iniciativa global para el asma. (Proyecto de colaboración del National Heart, Lung and Blood Institute USA y OMS.) Según OMS = 300 Millones de afectados en el mundo/ población mundial 7,000 mill. Primera celebración del día mundial del Asma inició en 1998. Versión larga 124 páginas y versión de bolsillo 32 páginas.

Genética Implicación de factores genéticos en la transmisión del asma bronquial es una evidencia clínica. El riesgo estadístico de un infante de desarrollar asma bronquial en el futuro corresponde al 10% en ausencia de antecedentes familiares. Y aumenta en 25% si uno de los dos padres tiene el diagnóstico y este sobrepasa el 50% si los dos padres son asmáticos.

Asma Bronquial Compromete el futuro respiratorio (En edad adulta: Asma severo, Insuficiencia respiratoria, etc.) Estrategias terapéuticas actuales mejoran la evolución y pronostico. (instalación de un tratamiento de crisis y de fondo) Importancia de un diagnóstico preciso y de una evaluación precisa.

Clasificación: Grado de control del Asma según GINA

Corticoesteroides inhalados: la piedra angular del tratamiento antiinflamatorio del asma “Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos antiinflamatorios más eficaces disponibles para el tratamiento del asma persistente”. Efectos benéficos de los corticoesteroides inhalados:   Reducen los síntomas Mejoran la calidad de vida Mejoran la función pulmonar Disminuyen la hiperreactividad bronquial Controlan la inflamación de la vía aérea Reducen la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones Disminuyen la mortalidad Guías GINA 2009. http://www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0

Métodos de inhalación

pMDI (cartuchos dosificadores presurizados) Errores más frecuentes: No colocar el inhalador en posición vertical. No agitar el cartucho de manera adecuada antes de usarlo. No coordinar correctamente la pulsación del dispositivo y la inspiración. No mantener la apnea después de la inspiración durante 10 segundos o que esta última sea muy poco Profunda. Hay que recordar al enfermo la conveniencia de enjuagarse la boca sistemáticamente después de la utilización de cualquier aerosol y, muy especialmente, tras la inhalación de corticosteroides.

Factores desencadenantes de Crisis Asmática Alérgenos. Esfuerzos Infecciones Respiratorias Virales Tabaco Polución Medicamentos Factores Psicológicos Factores Hormonales Reflujo Gastroesofágico Exposición Profesional

Conclusiones Las metas para el manejo del asma son: Mantener un control de los síntomas Mantener una vida cotidiana normal y realizar ejercicio Mantener la función pulmonar lo más cerca a lo normal Prevención de las exacerbaciones de Asma Evitar los efectos adversos de los medicamentos Prevenir la mortalidad por Asma

Favor leer los siguientes links: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket11_Spanish_Jun7.pdf http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_PG_Spanish_2010_1.pdf

EPOC Recomendaciones GOLD

GOL D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

Realidad de la EPOC La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad.

Realidad de la EPOC Fumar cigarrillos es la principal causa de la EPOC. En USA 47.2 millones de personas fuman (28% varones y 23% de mujeres). La OMS estima 1.1 billones de fumadores en el mundo, aumentando a 1.6 billones en el 2025. En los países de medios y bajos ingresos Ia proporción de fumadores aumenta de forma alarmante.

Basado en Evidencia. Informe GOLD Orientado a aplicarse en: Diagnóstico Tratamiento Prevención Parámetros evaluables

Informe GOLD Categorías de Evidencia Fuente de evidencia A Ensayos clínicos randomizados Gran cantidad de datos B Ensayos clínicos randomizados Datos limitados   C Ensayos no randomizados Estudios observacionales  D Consenso de Panel de expertos  

Informe GOLD: Índice Introducción Definición y clasificación Coste de la EPOC Factores de riesgo Patogénesis, fisiopatología y clínica Manejo Futuras investigaciones

GOLD Workshop Report Cuatro componentes del tratamiento de la EPOC Valorar y monitorizar la enfermedad Reducir los factores de riesgo Tratamiento de la EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico Tratamiento de las exacerbaciones

Objetivos en el tratamiento de la EPOC Evitar la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Minimizar los efectos secundarios del tratamiento

Valorar y monitorizar la enfermedad: puntos claves El diagnóstico de la EPOC se basa en la historia de exposición a factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas. Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario con historia de exposición a factores de riesgo deben ser examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea. Para el diagnóstico y la valoración de la EPOC la espirometría es la prueba de referencia. Todos los profesionales sanitarios involucrados deben tener garantizado su acceso a la espirometría. La gasometría arterial debe considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha.

Factores Determinantes de la gravedad de la EPOC Severidad de los síntomas Severidad de la limitación al flujo aéreo Frecuencia y severidad de las exacerbaciones Presencia de complicaciones de la EPOC Presencia de insuficiencia respiratoria Comorbilidad Estado de Salud General Número de fármacos necesarios para controlar la enfermedad

Clasificación por severidad Estadio Características 0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración)  I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración) II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea) III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave Un tratamiento global de la EPOC estable debe estar caracterizado por: Incremento escalonado de la medicación dependiendo de la severidad de la enfermedad. Educación sanitaria, que puede jugar un papel importante mejorando conductas, habilidades para enfrentarse a la enfermedad y el estado general de salud. Esta medida es eficaz en alcanzar ciertos objetivos, incluido el cese del tabaquismo (Evidencia A).

Broncodilatadores en la EPOC estable Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. La vía inhalada es de elección. La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual de cada paciente desde la perspectiva de la efectividad para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

BRONCODILATORES Principales Beta2-Agonistas : Acción corta: Salbutamol; Terbutalina Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Anticolinérgicos: Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Teofilina

Broncodilatadores en la EPOC estable Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que con broncodilatadores de corta duración, pero tiene un coste superior. El uso combinado de fármacos con diferentes mecanismos y duración de acción podría aumentar el grado de broncodilatación, con efectos secundarios similares o inferiores.

EPOC estable: Aspectos de Interés El tratamiento regular con glucocorticoides inhalados no modifica la caída progresiva del FEV1 en pacientes con EPOC (Evidencia A). La curva dosis-respuesta y los efectos secundarios a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC no son conocidos.

EPOC estable: Aspectos de Interés Sin embargo, el tratamiento regular con glucocorticoides inhalados es adecuado en pacientes sintomáticos con FEV1<50% (Estadio grave [III] y Muy grave [IV]) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los últimos 3 años). Este tratamiento reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida (percepción de salud) (Evidencia A).

EPOC estable: Aspectos de Interés La administración combinada, de forma regular, de glucocorticoides inhalados y broncodilatadores beta2-agonistas de acción prolongada es más efectiva que la de sus componentes individuales (Evidencia A).

Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería evitarse como consecuencia de un balance negativo beneficio-riesgo(Evidencia A). Todos los pacientes con EPOC independientemente del estadio de gravedad se benefician de los programas de entrenamiento físico, y mejoran tanto la tolerancia al esfuerzo como la sensación de disnea y fatiga muscular (Evidencia A). La administración de oxígeno (>15 horas por día) regular a largo plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia(Evidencia A).

Tratamiento de la EPOC según el grado de severidad Estádio 0: En riesgo Estádio I: EPOC Leve Estádio II: EPOC Moderada Estádio III: EPOC Grave Estádio IV: EPOC Muy Grave

Tratamiento de la EPOC: Todos los estádios Evitar factores de riesgo Abandono del tabaquismo Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de exposición ocupacional Vacunación de la gripe

Tratamiento de la EPOC Estádio I: EPOC Leve Características Tratamiento Recomendado FEV1/FVC < 70 % FEV1 > 80 % del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda

Tratamiento de la EPOC Estádio II: EPOC Moderada Características Tratamiento Recomendado FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80% del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Rehabilitación

Tratamiento de la EPOC Estádio III: EPOC Grave Características Tratamiento Recomendado FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% del valor de referencia Con o sin síntomas crónicos Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Rehabilitación

Tratamiento de la EPOC Estadio IV: EPOC Muy Grave Características Tratamiento Recomendado FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50% del valor de referencia más insuficiencia respiratoria crónica Broncodilatadores de acción corta a demanda Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticosteroides inhalados si existen exacerbaciones repetidas Tratamiento de las complicaciones Rehabilitación Oxigenoterapia continua si existe insuficiencia respiratoria Considerar opciones quirúrgicas

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos clave El aumento de los síntomas respiratorios que requieran intervención médica representa un evento clínico importante en la EPOC. Las causas más frecuentes de una exacerbación son la infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental, pero en un tercio de las exacerbaciones graves su causa no puede ser identificada (Evidencia B).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave Los broncodilatadores inhalados de acción corta (agonistas beta2 y/o anticolinérgicos), la teofilina, y los glucocorticosteroides sistémicos, preferiblemente por vía oral, son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

Tratamiento de las Exacerbaciones Aspectos Clave Los pacientes que experimenten exacerbaciones de la EPOC con signos clínicos de infección de las vías aéreas (ej. incremento de volumen y cambio de color del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico (Evidencia B).