BLANCO O BLANCOX BLANQUEAMIENTO DENTAL… SERA QUE SI…? JOSE ELIAS FLOREZ ARIZA Odontologo Residente en endodoncia Universidad de cartagena

Como quiero sonreír…?

Historia… Los principales agentes químicos utilizados para tratar pigmentaciones internas y externas en dientes vitales y no vitales, son el peróxido de hidrógeno, perborato de sodio y ácido clorhídrico Touait, B et al. Odontología Estética y Restauraciones Cerámicas.2000.Primera Edición.Ed Masson. Goldstein R, Garber D. Complete Dental Bleaching. Quintessence Books.1995. Guzmán H. Biomateriales Odontológicos de uso Clínico.Tercera Edición.2003 Goldstein R.In-office bleaching: Where we came from and, where we are today. JADA.1997;128:11S-15S.

1850, DWINELLE: recomienda el uso de cal clorada para blanqueamiento de dientes no vitales. 1862, ATKINSON; 1877, CHAPPEL: reportan el empleo del  ácido oxálico como agente blanqueante. 1879, TAFT y ATKINSON: sugirieron el uso de una solución clorada (solución de Labarraque). 1884, HARLAN: se cree publicó el primer reporte del empleo del peróxido de hidrógeno, al que llamó dióxido de hidrógeno. 1893, KIRK: utiliza el peróxido de sodio. 1889, KIRK: empleo de corriente eléctrica para catalizar el proceso de blanqueamiento. 1895, GARRETSON: reporte de blanqueamiento no vital  empleando cloro. 1911, ROSENTHAL: sugiere el empleo de la luz ultravioleta. 1916, KANE: emplea algodones con ácido clorhídrico para tratar casos de fluorosis, activado con calor. 1918, ABBOT: pionero del empleo de H2O2 al 37%, activado con luz y calor. 1938, MARSH: reporta por primera vez el empleo intracameral de una mezcla de perborato de sodio y agua destilada, para blanqueamiento en dientes no vitales, 1958, PEARSON: reinicia blanqueamiento en dientes no vitales empleando calor.  1963, NUTTING Y POE: modifican la técnica citada por Marsh e introducen el denominado blanqueamiento ambulatorio o “walking bleach”, empleando intracameralmente peróxido de hidrógeno al 30% mezclado con perborato de sodio 1986: CROLL y CAVANAUGH: técnica abrasiva con ácido clorhídrico y pómez. 1989, HAYWOOD Y HEYMAN: describen la técnica del blanqueamiento “en casa” con guarda nocturna, utilizando un gel de peróxido de carbamida al 10 % en una cubeta prefabricada durante 1 a 2 semanas. Esta técnica  determinó en mucho el gran auge que los agentes de blanqueamiento tienen hoy en día.

PIGMENTACIONES O DECOLORACIONES DEL DIENTE Las pigmentaciones ocurren durante o después de la formación del esmalte y la dentina, apareciendo algunas luego de la erupción dental y otras son el resultado de procedimientos odontológicos. Intrínsecas Extrínsecas

PIGMENTACIONES EXTRÍNSECAS Pigmentaciones que se encuentran en la superficie dental y han sido clasificadas en dos categorías: metálicas y no metálicas Clasificación Nathoo de las Pigmentaciones Dentales Extrínsecas Tipo N1 Pigmentación dental directa El material cromógeno se une a la superficie dental y causa decoloración Tipo N2 Pigmentación dental directa El material cromógeno cambia de color después de unirse al diente Tipo N3 Pigmentación dental indirecta El material precromógeno, incoloro, se une al diente y por reacción química causa pigmentación

Fuerza electrostática debido a que el esmalte tiene una fuerte carga negativa, lo que resulta en una adhesión selectiva de proteínas salivales, que tienen carga positiva. Pigmentaciones por aposición directa de cromógenos llamados taninos, los cuales están compuestos de polifenoles, cuyos enlaces dobles interactúan con la superficie dental mediante un mecanismo de intercambio iónico.

PIGMENTACIONES INTRÍNSECAS Se deben a la presencia de materiales cromógenos en el espesor del esmalte o dentina. Estas pigmentaciones pueden ser divididas en dos grupos: preeruptivas y posteruptivas Andreasen, F. Transient Apical Breakdown and its relation to Color and Sensibility Changes After Luxation Injuries to Teeth. Endod Dent Traumatol. 1986; 2: 9-19. Cohenca, N y Cols. Transient Apical Breakdown Following Tooth Luxation. Dent Traumatol. 2003; 19: 289-291.

ETIOLOGÍA Hemorragias pulpares internas  Un mal diseño de la apertura cavitaria impide  un acceso adecuado hacia los cuernos pulpares, quedando restos necróticos intracameralmente, responsables de la pigmentación. La degradación proteica del tejido pulpar necrótico y los diversos productos del metabolismo bacteriano puede también causar pigmentación dental. Pines, pernos y postes metálicos pueden generar pigmentaciones de tono grisáceo. Un inadecuado manejo de materiales dentales como la amalgama de plata, medicamentos intraconducto  o los propios cementos selladores, sobre todo aquellos que contienen plata, yodoformo o eugenol, producen pigmentaciones dentales, especialmente si se dejan restos a nivel cameral. El mal sellado de un material restaurador adhesivo, genera una microfiltración, responsable de una eventual tinción interna de la corona Atin,T y col. Review of the current status of tooth whitening with the walking bleach technique. Int. Endodont Journal. 2003; 36: 313-329.

INDICACIONES Accesos endodónticos preparados de manera incorrecta en donde hayan quedado restos pulpares dentro de la cámara pulpar, sobre todo a nivel de los cuernos pulpares. Traumatismos que ocasionaron necrosis pulpar y hemorragia interna intradentinaria. Pigmentación provocada por una pulpa necrótica sin tratar. Manchas debidas a medicamentos como tetraciclina grado leve o moderado. Decoloraciones producidas por la presencia de materiales de obturación radicular ubicados por encima del límite amelocementario, como gutapercha y/o cementos (excepto aquellos que contengan sustancias inorgánicas). Efectos ópticos de decoloración que sufre el diente posterior al tratamiento endodóntico. Atin,T y col. Review of the current status of tooth whitening with the walking bleach technique. Int. Endodont Journal. 2003; 36: 313-329.

REQUISITOS PARA BLANQUEAMIENTO NO VITAL Analizar la etiología  y el grado de pigmentación del diente a tratar, así como el tiempo desde que apareció la tinción, pues el éxito del tratamiento está en relación directa con dichos factores. Tratamiento endodóntico del diente esté en óptimas condiciones y que no exista lesión periapical, caso contrario está indicado el retratamiento endodóntico previo al blanqueamiento. Si el diente presenta muchas restauraciones  compuestas de resina, el resultado será muy deficiente, pues el material de restauración no cambia de color y, habría poca estructura dental a blanquear; si existen grietas y esmalte sin soporte dentinario, no estaría indicado realizar un blanqueamiento. En ambos casos estaría más indicado colocar una corona completa. Debe removerse toda la dentina cariada o reblandecida existente en el diente a tratar, y valorar radiográficamente el estado coronal y radicular. Debe obtenerse una actitud favorable por parte del paciente.

AGENTES DE BLANQUEAMIENTO Peróxido de hidrógeno en diferentes concentraciones Perborato de sodio Peróxido de carbamida Percarbonato de sodio H2O2

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Es la sustancia más activa entre los agentes blanqueadores y se lo encuentra en varias concentraciones según la aplicación que se le dé, siendo las soluciones acuosas de 30-35% las comúnmente utilizadas También se encuentra disponible en geles  siliconados  que contienen peróxido de hidrógeno al 35-38%. Para su activación, esto es, para catalizar el efecto de blanqueamiento,  se ha empleado calor así como  luces de diferente espectro, como luz halógena, luz de arco de plasma y diversos tipos de láser (argón, xenón, CO2, diódico) Rotstein I. In Vitro Determination and Quantification of 30% Hydrogen Peroxide Penetration through Dentin and Cementum during  Bleaching. Int Endod  J 1991;72:602-606

El peróxido de hidrógeno tiene un enorme potencial cáustico y quema los tejidos si entra en contacto con ellos, lo que se debe a la liberación de radicales libres tóxicos y  se ve potenciado por termo o fotoactivación,  por lo que se debe realizar un riguroso aislamiento de la zona a tratar. Además, al peróxido de hidrógeno se lo ha asociado con el desarrollo de reabsorciones radiculares externas

PERBORATO DE SODIO Presentación de polvo blanco cristalino e inodoro  que al disolverse en agua, la colorea de rosa pálido o fuerte, según la temperatura. Es altamente soluble en agua y saliva y tiene gran poder antiséptico debido a la liberación de oxígeno. En estado de polvo es estable y cuando está fresco contiene alrededor de 95% de perborato, que corresponde a 9.9% de oxígeno disponible. En presencia de ácido, aire tibio o agua, se descompone para formar metaborato de sodio, H2O2 y  oxígeno Kaneko J, Inoue S, Kawakami S, Sano H.  Bleaching effect of sodium percarbonate on discolored pulpless teeth in vitro. J Endod. 2000 Jan;26(1):25-8.

Se dispone de tres tipos de Sales De Perborato De Sodio Monohidratado 16%, Trihidratado 11,8% Tetrahidratado 10.4 Tetrahidratada es la más usada, pues su mezcla conserva la consistencia hasta por siete días, en tanto que las otras solidifican antes de 24 horas Perborato combinado con agua reduce H202 penetrante

PERÓXIDO DE CARBAMIDA Es el agente de elección para el  blanqueamiento ambulatorio, utilizado sobre todo en dientes vitales, también es conocido como hidroperóxido de úrea y se encuentra disponible en concentraciones del 3% al 35%. las preparaciones comerciales populares contienen alrededor del 10% al 17% de peróxido de carbamida, con un pH medio de 6 a 6.5. El peróxido de carbamida, que es una combinación de H2O2 y úrea, provee una concentración efectiva de H2O2: al 10% genera  H2O2 al 3,5% y,  al 15% provee H2O2 al 5%;

el peróxido de hidrógeno se descompone en oxígeno y agua, y la úrea en amonio y dióxido de carbono. A muchas presentaciones se les ha adicionado carbopol para retardar la liberación del agente blanqueante y prolongar la vida de almacenamiento el carbopol es un polímero hidrosoluble del ácido poliacrílico que tiene un alto peso molecular y permite la suspensión y estabilización del gel, y aumenta la viscosidad y adhesividad del gel

Su uso está indicado para tratamientos prolongados y nocturnos. Soluciones de peróxido de carbamida  con carbopol liberación lenta de hidrógeno, tardando de 3 a 4 horas para la liberación total del oxígeno. Entre estos encontramos comercialmente: Dental-Brite ®, Rembrant ®, Opalescente ®. Su uso está indicado para tratamientos prolongados y nocturnos. Soluciones de peróxido de carbamida sin carbopol, donde se produce una liberación rápida de oxígeno, siendo mayor en la primera hora después de la aplicación. Los nombres comerciales que se encuentran: Dental-Lite ®, White and Brite ® El peróxido de carbamida  es un agente blanqueador de menor potencia y efecto más lento que el peróxido de hidrógeno, pero se ha reportado que  al aplicarlo sobre los dientes, éstos ganan luminosidad y brillo, además de mejorar su color.

Se logra blanqueamientos más rápidos cuando se utiliza concentraciones de peróxido de carbamida al 10% y 16%, obteniendo resultados satisfactorios a las dos semanas en los tratamientos ambulatorios en dientes vitales. Cuando se utiliza soluciones al 5% se requiere más tiempo para blanquear los dientes, pero se consigue el mismo resultado que con las concentraciones más elevadas y con menor sensibilidad dental Cooper J et al. Penetration of the Pulp Chamber by Carbamide Peroxide Bleaching Agents. J Endod.1992;18(7):315-317

QUÍMICA DEL BLANQUEAMIENTO Durante el blanqueamiento dental tiene lugar una reacción combinada de óxido-reducción, que se conoce como reacción redox. En este tipo de reacción química, el agente oxidante es el peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual genera  radicales libres con electrones impares, los cuales son cedidos, por lo cual se reduce; el agente de reducción (la sustancia que está siendo blanqueada), en este caso el diente, acepta los electrones y por lo tanto se oxida

Por disociación aniónica Por fotodisociación de su forma acuosa pura Por disociación aniónica Proteinas H2O2 ………..2 H2O2  +  O2

MECANISMO DE ACCION

TÉCNICA WALKING BLEACH O BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO

Determinar si es necesario un retratamiento a través de una valoración clínica y radiográfica, ya que en conductos mal obturados, los agentes blanqueadores pueden tener efectos adversos sobre los tejidos periapicales

FOTOGRAFIAS Y ANALISIS CLINICO

VALORACION DEL COLOR INICIAL Colocar un cemento de ionómero de vidrio con resina modificada en el acceso al conducto, es decir en los 2-3 mm del espacio antes obtenido. Adaptar el cemento de modo que siga el contorno de la unión amelocementaria 1 mm por arriba  de ésta, formando una barrera con espesor mínimo de 2 mm. Esto se realiza con el fin de evitar el paso intraconducto del peróxido hacia apical y/o ligamento periodontal en cervical, y así prevenir posibles reabsorciones cementodentinarias posteriores

Colocar una bolita de algodón empapada en peróxido de hidrógeno en la cavidad, que se mantendrá unos minutos cada sesión y, posteriormente aplicamos una pasta de perborato de sodio al 2% - H2O2 al 30 % ó agua destilada, que se mantendrá hasta la próxima sesión, dentro de 3 a 7 días.

Blanqueamiento Aclaramiento

¿Saben cual es la diferencia entre un hombre inteligente a uno sabio? …Que el inteligente sabe lo que dice y el sabio sabe cuando decirlo… Gracias