Universidad de Chile Facultad de Medicina(1) HIFU PRECOZ DE SALVATAJE TRAS FALLA DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER PROSTATICO LOCALIZADO. Mauricio Salas Sironvalle (1) Albert Gelet (2) Universidad de Chile Facultad de Medicina(1) Hospital Edouard Herriot Lyon Francia (2) INSERM U556 Lyon Francia

Introducción: Se evalúo el resultado de HIFU de salvataje (HIFU-S), tras recurrencia local del cáncer de próstata, posterior a fallas de la radioterapia. Se evaluaron los factores preoperatorios predictores del resultado de la terapia oncológica HIFU-S, tras falla de la radioterapia.

Biopsias Negativas Post Radioterapia 17. Scardino et al, NCI Monogr. 1988;(7):95-103; 18. Borghede et al, Br J Urol. 1997 Aug;80(2):247-55. 19. Crook et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Sep 1;48(2):355-67; 20. Zelefsky et al, J Urol. 2001 Sep;166(3):876-81; 21. Pollack et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Nov 1;54(3):677-85; 22. Zelefsky et al, J Urol. 2008 Apr;179(4):1368-73

Zelefski (2008):El metodo mas confiable para detectar un fracaso bioquimico son las biopsias(+)post-tratamiento En caso de biopsias positivas 95% de los pacientes presentaran recidiva bioquimica en 5 años Sobrevida sin progresion bioquimica a 10 años segun la biopsia prostatica

Zelefsky(2008):La biopsia positiva fue asociada a un aumento de 3 veces de riesgo de metastasis a distancia y 3.3 aumento de riesgo de muerte por Cancer Prostatico

Materiales y métodos: Se estudiaron 290 pacientes con recurrencia local del cáncer de próstata después de la radioterapia (demostrado mediante biopsia prostática), todos tratados con HIFU-S. Los pacientes fueron clasificados antes de la radioterapia, según los grupos de riesgo de D'Amico, el PSA, Gleason, parámetros estudiados para predecir la supervivencia sin metástasis y la supervivencia libre de progresión. La progresión fue definida por el criterio de Phoenix o la introducción del tratamiento antiandrógeno. Todas las complicaciones se evaluaron de forma prospectiva

Caracteristicas de los pacientes antes HIFU EDAD PROMEDIO HIFU 68,27±5,93 ans (MEDIANA: 68) TIEMPO PROMEDIO TRASCURRIDO PREVIO HIFU 57±29 meses PSA PROMEDIO PRE -HIFU 6,64±7,26 ng/ml (mediana : 4,50) SCORE DE GLEASON DE LA RÉCIDIVA No determinado : (14 %) ≤6 : (24 %) = 7 : (20 %) ≥8 : (42 %) VOLUMEN PROSTATICO PROMEDIO PRE - HIFU 18,11±9,75 ml (mediana : 17)

Caracteristicas de los pacientes previo a RT « 72 pacientes sin hormonoterapia » BAJO RIESGO (T1—T2a y PSA < 10 , Gleason ≤6) 19 pacientes RIESGO INTERMEDIO (T2b o 10 ≤PSA < 20 o Gleason = 7) 26 pacientes RIESGO ELEVADO (T3 o PSA > 20 o Gleason≥8) 27 pacientes

Caracteristicas de los pacientes previo a RT ( serie de 290) BAJO RIESGO (T1—T2a y PSA < 10 , Gleason ≤6) 12% RIESGO INTERMEDIO (T2b o 10 ≤PSA < 20 o Gleason = 7) 18% RIESGO ELEVADO (T3 o PSA > 20 o Gleason≥8) 70%

Resultados Ablatherm :72 pacientes sin hormonoterapia Sobrevida sin recidiva *:44 % en 5 años * :FALLA (Phoenix 2005) PBP +, o hormonoterapia o PSA> nadir + 2

PSA antes y despues de HIFU-S

Resultados (serie de 290 pacientes): Las biopsias post- HIFU-S fueron negativas en 169 pacientes de 208 (81%). La mediana de PSA nadir fue 0.14ng/ml. No se requirió terapia hormonal en 127 pacientes (43,8%).

Resultados (serie de 290 pacientes): La supervivencia específica sin metástasis a los 7 años fue del 86%. La supervivencia libre de progresión a los 5 años fue influida por tres factores: 1 - El grupo de riesgo D'Amico con el 45%, 29% y 22% para el bajo, de riesgo intermedio y alto, respectivamente (p = 0,016) 2-La elevación del PSA antes de HIFU: 43%, 22% y 17% para un PSA ≤ 4, de 4 a 10 y> 10 ng / ml, respectivamente (p = 0,0001) 3-Aumento de la puntuación de Gleason antes de HIFU con la supervivencia libre de progresión 5 años 43%, 27% y 18% para una puntuación de Gleason ≤ 6, 7, ≥ 8, respectivamente(p = 0,016).

Ablatherm :72 pacientes sin hormonoterapia Efectos secundarios: Incontinencia: Grado 1: 12% Grado 2/3: 32% Estenosis uretral o de cuello vesical : 30% Reduccion de efectos secundarios : Parametros acusticos standards especificos incontinencia grado 2/3 50% 19% Estenosis ( uretra o cuello ) 40% 24%

Sobrevida especifica post HIFU-S (72 pacientes)

HIFU de salvataje post RXT( 290 pacientes) influencia del PSA Pre HIFU sobre la sobrevida sin progresion

Complicaciones conclusiones Con el uso de parámetros acústicos específicos, la tasa de complicaciones se redujo significativamente: la fístula uretro-rectal = 0,4%. la incontinencia de grado II / III = 19,5% retención aguda de orina = 14%.

Identificación precoz de recidivas locales

Identificación precoz de recidivas locales ¿Biopsias sistemáticas a los 2 años? Biopsias segun PSA nadir> 1.5 ng nadir +2 ng, Focalizar el tratamiento sobre las recidivas IRM MULTIMODAL Biopsias guiadas por IRM

Tratamiento focal de recidivas: rol determinante de la RM La recidiva aparece como una zona hipervascularizada , en la zona de fibrosis radica

3 1 2 Ejemplo 1: imagenes IRM 1=IRM pre HIFU 2= IRM post hemi ablación (J+2) 3= IRM post hemi ablación (+6 mois) biopsias negativas y PSA estable 1 ng

Ejemplo 2 (post braquiterapia) : imagenes RM

Protocolo de Tratamiento focal de recidivas post RT externa: Diagnostico precoz de recidivas locales , mediante biopsias a los 24 meses si PSA nadir > a 1.5 ng Cartografia de la recidiva por IRM+biopsias Tratamiento por HIFU focal en caso de recidiva unilateral (hemi ablación) Objetivos: Eficacia : control précoz mediante seguimineto del PSA , asociado a IRM + biopsias orientadas Reducción de la morbilidad

Ultrasonidos focalizados guiados por imagenes de fusion RM/Biopsias

Dispositivo experimental : Inserm U556 & CHU Lyon Sud

Comparación entre modelo numérico y temperatura medido por RM in vitro (secuencia Standard Ablatherm TM)

Control instantáneo de la potencia con la temperatura Efectos en un riñón de conejo : “Feedback” IRM: precision 1°C

RM « abierta »

Conclusiones: En el Cáncer prostático el tratamiento HIFU–S es una opción terapéutica eficaz en el manejo de recurrencias post-radioterapia con una morbilidad aceptable y resultados alentadores. Esta terapia de rescate debe ser iniciado poco después de la recurrencia. Los predictores de éxito pueden ser usados para seleccionar los pacientes que responderán mejor a la terapia.

Si ayudo a una sola persona a tener esperanza, no habré vivido en vano Si ayudo a una sola persona a tener esperanza, no habré vivido en vano. Martin Luther King