Ministerio de Salud - Silais Managua UNION EUROPEA – FORSIMA Departamento Salud Ambiental y Epidemiología Encuesta Entomológico y Seroprevalencia Enfermedad de Chagas en Niños de 0-15 Años, procedentes de las Comunidades Rurales de los Municipios de Ciudad Sandino y Mateare. Agosto a Octubre Investigadores principales: Dr. René Gutiérrez Aburto, C/S Ciudad Sandino Dr. Eric López Tijerino,C/S Mateare Asesora Metodológica: Dra. Martha A. González M. MSc. PhD. CIES Managua

INTRODUCCION Según estimaciones de la OMS, 16 a 18 millones de personas actualmente están infectadas, sin embargo, se piensa que la seroprevalencia de la infección por Tripanosoma cruzi ha disminuido a 11.2 millones, por las actividades de control emprendidas en el marco de las diferentes iniciativas sub. regionales América Latina. La enfermedad de Chagas es una parasitosis de amplia distribución geográfica, endémica en ciertas áreas rurales. En Centroamérica: Particularmente en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua existe una Prevalencia estimada de 7% (+/- 2 millones de personas infectadas por T. cruzi). En Honduras el 20% de las cardiopatías crónicas son de origen chagásicas y el 36% de marcapasos implantados son debido a la existencia de Cardiópatas Chagásicas.

ANTECEDENTES En estudios realizados durante 25 años en la cátedra de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas a cargo del Dr. A. Canese, se establecieron porcentajes de infestación para la región oriental que oscilaban entre el 11% y el 60%. Datos serológicos de la región occidental, referidos al nivel de infección, registraron los índices más elevados del país al alcanzar el 72% en grupos indígenas Los primeros reportes de la presencia de Triatominos en Nicaragua data de donde se establece la presencia de Triatoma dimidiata, desde Perú hasta México pasando inclusive todos los países de América Central. En 1975 Urroz y Col sitúa al Triatoma dimidiata en los Departamentos de Matagalpa, Jinotega y Madriz, parasitados con Tripanosoma cruzi en el 25%.

ANTECEDENTES (CONTINUACION) En 1993 se inician las actividades del Programa Nacional de Prevención y Control de Chagas con el propósito de organizar las actividades de control vectorial de los Triatominos, realizándose en primer lugar la encuesta de Triatominos en 15 SILAIS del país, durante el período octubre de 1998 a Mayo de 1999, donde se encuestaron 3,430 localidades, detectando Triatoma dimidiata en 649, describiéndose los departamentos de Madriz, Masaya, Estelí, Jinotega y Managua- Rural con un 25.7%. De igual manera se describen los índices de infestación por vivienda, reportándose Managua –Rural con el 2.1% y el 21.1 % de infección natural (tripano- triatomínico). Posteriormente en el período comprendido del 01 de Marzo al 31 de Diciembre del 2000, La dirección Nacional de ETV con el apoyo del CNDR/MINSA y de la OMS, realizaron una Encuesta Serológica de la Enfermedad de Chagas en niños escolares rurales en edades comprendidas entre los 7 y 14 años, residentes en zonas rurales de 15 Departamentos de Nicaragua

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuáles son los aspectos entomológicos y de seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en niños de 0-15 años procedentes de las comunidades rurales de los Municipios de Ciudad Sandino Y Mateare en los meses de Agosto a Octubre del 2004

OBJETIVO GENERAL Determinar los aspectos entomológicos y la Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en niños entre 0-15 años y el riesgo actual de transmisión de la Enfermedad de Chagas en las 25 comunidades rurales de los municipios de Ciudad Sandino y Mateare.

OBJETIVO ESPECIFICOS  Describir las características sociodemográficas de las comunidades rurales de Ciudad Sandino y Mateares.  Describir el conocimiento, actitudes y practica sobre la enfermedad de chagas de las familias que viven en las comunidades rurales de los municipios de ciudad Sandino y mateare.  Determinar la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en la población a estudio.  Identificar las características clínicas de los infectados, tratamiento y seguimiento a los pacientes infectados Chagásicos confirmados por serologìa.  Estimar los principales indicadores entomológicos de los Triatominos y las especies identificadas.  Determinar la Prevalencia de infección de las especies de los vectores capturados.

DISEÑO METODOLOGICO Tipo De Estudio Descriptivo de corte transversal, dirigido a determinar seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en niños de 0 – 15 años y riesgo actual de transmisión en comunidades rurales de los municipios Ciudad Sandino y Mateares Universo Comunidades rurales de los Municipios de Ciudad Sandino y Mateare – 15 en total, que poseen 2,256 viviendas. Muestra Se muestrearon 343 viviendas rurales (15 %) del total de las viviendas de las comunidades rurales (Ciudad Sandino 278 viviendas, Mateare 65 viviendas) seleccionadas por muestreo de sistemático. La unidad de muestreo será la vivienda. Para el análisis, la unidad de muestreo serán los niños de 0 a 15 años.

Procesamiento y Recolección de la Información: La información será recolectada de la siguiente manera: Seroprevalencia para Chagas: En cada visita que se realizará a cada vivienda, previa explicación del objetivo del estudio, se solicitará consentimiento informado para la toma de muestra sanguínea a todas las personas que se encuentren entre el rango de 0 a 15 años. Previo consentimiento informado del padre o tutor de los niños menores de 0-15 años de edad, se realizara una entrevista oral, para llenar un formulario que contendrá los datos de cada niño muestreado, como nombre completo y apellidos, edad, sexo, número de casa, nombre de la comunidad, Municipio y departamento.

La toma de muestra en papel filtro - realizada por personal técnico del programa de ETV y Profesionales del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del Ministerio de Salud, La muestra consistirá en suero sanguíneo extraído asépticamente y recopilado en papel filtro Watman No.1. Selección del Individuo - a cada niño entre 0-15 años de edad, se le realizará toma de muestra de sangre periférica, la cual se efectuará por punción del dedo índice de la mano izquierda, después de descartar la primer gota de sangre, se colocarán las dos gotas posteriores (aproximadamente 50 µl) en papel filtro (wattman No.1), en cantidad tal que cubra totalmente el círculo de 1 1/2 cm. De diámetro premarcado en cada papel de 7 1/2 x2 1/2 cm, el cual deberá ser inmediatamente rotulado con el código asignado para cada niño, según formulario.

Técnica de diagnóstico de Chagas : Después de preparar las diluciones de las muestras, éstas serán analizadas por un ensayo inmunoenzimático (ELISA indirecto), el cual fue preparado y estandarizado en el CNDR-MINSA (Proyecto CNDR-TDR/1998), utilizando como antígeno las proteínas extraídas de una cepa local ( cepa NCH-93, aislada de un niño de 13 años, procedente de León–Nicaragua). Dicha técnica tiene una excelente capacidad de captar IgG Chagásica, con un 100% de sensibilidad y un 94.8% de especificidad. Los resultados serán expresados en forma cuantitativa, tomando en cuenta su valor de corte (0,270 de densidad óptica). Se considerarán positivos aquellos valores con densidad óptica mayor de 0,270 y negativos aquellos valores menores de 0,270. Los casos seropositivos detectados por la técnica de ELISA serán confirmados por Inmunofluorescencia Indirecta (I.F.I.), utilizando como antígeno parásitos completos de la cepa NCH-93, previamente tratados con formol. Se considerarán como positivas aquellas diluciones mayores de 1/32 en las que se observe fluorescencia y negativos aquellas menores a esta dilución en la que no se observe fluorescencia.

Encuesta entomológica: Se realizó una encuesta tipo colección cronometrada al 5% del universo de las viviendas rurales y al 100% de las manzanas existentes. Se hará la encuesta entomológica con la participación de 8 recursos del Departamento de Entomología del SILAIS Managua, los cuales tendrán un rendimiento de 1 vivienda por hora. Estos realizaron la búsqueda utilizando los siguientes materiales: pinzas, bolsas plásticas y/o frasco recolector, tablas con clamp, formularios y lámparas de mano. Con la utilización de croquis actualizados de cada una de las localidades, se enumerarán las manzanas con sus respectivas casas, posteriormente se realizará la selección de la viviendas al azar, con el propósito de realizar búsqueda activa de Triatominos intra y Peridomiciliar.

Variables de estudio: Características sociodemográficas  Edad de los niños de años  Sexo de los niños de años  Ocupación del jefe de familia  Tiempo de residencia en la localidad  Tiempo de vivir en la vivienda  Escolaridad del jefe de familia.  Lugares de viaje que ha visitado en los últimos 5 años  Antecedentes de transfusiones sanguínea  Calidad general de la vivienda  Sitio de dormir  Hacinamiento  Almacenamiento de granos básicos  Presencia de animales domésticos  Antecedentes de presencia del vector en la vivienda  Antecedentes de Picadura del Vector  Tipo de vegetación peri domicilió

Seroprevalencia de la población  Indice de seropositividad del estudio  Indice de Seropositidad por comunidad  Seroprevalencia encontrada en el estudio  Seroprevalencia encontrada por comunidad Características clínicas de los pacientes infectados  Antecedentes de signos y síntomas de Chagas agudos Indicadores Entomológicos  Índice de infestación intradomiciliar  Índice de colonización intradomiciliar  Índice de densidad intradomiciliar

Vector Recolectado  Lugar y sitio de colecta  Número Colectado Vivo  Sexo del vector  Estadios Evolutivos  Especie del vector capturado Infección de los Triatominos  Infección por Tripanosoma cruzi de los Triatominos

Criterios de Inclusión 1. Que las personas deseen participar en el estudio. 2. Que las personas residan de forma permanente en las comunidades rurales de los municipios de Ciudad Sandino y Mateare. 3. Que el jefe de familia responsable de los niños de años firme la carta de consentimiento para la realización del examen de gota gruesa, 4. Que las personas se encuentren dentro del rango de edad de 0 a 15 años. 5. Se aceptaran a los Triatominos como únicos vectores de interés para éste estudio. Criterios de exclusión 1. Las personas no deseen participar en el estudio. 2. Las personas que se encuentren al momento de la visita no habiten en la Vivienda sino que sea una Visita temporal. 3. Las que tengan más de 15 años de edad. 4. Los vectores que no tengan las características de los Triatomi 5. Cuando el jefe de familia se niegue a firmar la carta de consentimiento para la realización de la gota gruesa a los niños menores de 15 años bajo se cargo.

Discusión El 60 % de los responsables de familias encuestadas se desempeña como ama de casa y permanece en la vivienda al cuido de los niños todo el día este hecho es de suma importancia para la implementación de un proceso de educación sanitaria sobre esta enfermedad y oto factor que ayudaría esta intervención es que el 65 % de estas amas de casa tienen la educación primaria aprobada. El 80 % de las familias encuestadas no habían tenido otro domicilio en los últimos 5 años previo a este estudio y un hecho particular es que en el 94.8 % de las viviendas tienen techo de paja, en el 42 % piso de tierra y en el 57.9 % de los niños duermen en camas de madera que pueden propiciar la permanencia de los Triatominos dentro de la vivienda. El 67 % de los miembros de las familias encuestadas reconocieron la presencia de los triatominos identificando al T Dimidiata en el 66.7 % lo que indica que debido a todas las características de estas viviendas mencionadas anteriormente permiten la presencia y circulación de los triatominos lo que representa un serio problema de salud publica por la transmisión del Tripanosoma Cruzi.

Es preocupante el hecho que solamente el 23 % de los jefes de la familias rurales encestadas de los municipios de ciudad sandino y mateare conocieran que los triatominos se alimentaran de sangre, reflejando una enorme vulnerabilidad de esta población para la transmisión de la enfermedad de chagas por su desconocimiento sobre la forma de transmisión. El 9.2 % de los jefes de familia rurales encuestados no realizan ninguna acción al encontrar triatomas en sus viviendas esto es muy alarmante por que pudimos conocer que el 13.6 % de los niños que viven en estas localidades rurales refirieron haber sido picado por los Triatominos lo que evidencia el alto riesgo a la que están expuestos. El 13.6% de los niños encuestados refirieron tener antecedentes de haber sido picado por los triatomas en algún momento de su vida, lo cual evidencia el alto riesgo de infestarse por el tripanozoma cruzy.

El 54.8 % de las familias rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y mateare no conocían que los chinches trasmitían enfermedades, el 79 % no había escuchado sobre la enfermedad de chagas y el 79.8 % de las familias no saben que la enfermedad puede causarles la muerte, lo que evidencia la alta vulnerabilidad de las familias a enfermarse de este mal y el gran desconocimiento del riesgo que corren al tener la presencia de los triatomas en los hogares encuestados. En el presente estudio se encontró una Prevalencia del 2.6% en comparación con la encuesta de seroprevalencia realizada en niños escolares del municipio de Managua en donde se encontró una seropositividad del 9.1%. Cabe destacar que aunque la seroprevalencia del presente estudio es menor, es de notable importancia el hallazgo ya que no se contaban con estudios de Prevalencia en estos municipios. Se pudo apreciar la infección por tripanozoma cruzy afecto a ambos sexos, lo que refleja que la enfermedad es independiente del sexo.

El grupo atareó que mas casos de chagas positivo al papel filtro fue el de 0-5 años con 12 casos para el 48 % de la incidencia. Con una edad media de 7 años y una desviación estándar de 4 años, debido a que estos permanecen más tiempo en la vivienda y a la vez más indefensos y depende de personas mayores para su cuido. En relación al índice de infestación intradomiciliar se puedo apreciar que en este estudio se obtuvo un 5.4 % en comparación al 2.1 % encontrado en el estudio realizado en 1993 para Managua rural, lo que evidencia el incremento de las poblaciones de los triatominos favoreciendo la transmisibilidad de la enfermedad de chagas y esto se demuestra por la alta positividad de los tiatominos por el tripanosoma cruzy.

CONCLUCIONES 1) Del total de niños muestreados el 50.7 % correspondió al sexo femenino y el 49.3 al sexo masculino. De los femeninos el 50.4 % fueron del municipio de mateare y el 49.6 % al municipio de ciudad Sandino y de los masculinos muestreados el 52.9 % fueron de ciudad Sandino y el 47.1 % de mateare. 2) La edad media de los niños muestreados en ambos municipios de 7 años con una desviación estándar de 4 años. 3) La ocupación del jefe de familia el 60% se desempeña como ama de casa, seguido del agricultor con el 29.1 %. 4) En el 65 % de los jefe de familia encuestados tienen escolaridad primaria aprobada. 5) El 94.8 % de las viviendas tenían techo de tejas, con pared de concreto en el 61 % y piso de tierra en el 47.2 %. 6) El 57.9 % de los niños de 0-15 años que viven en las 347 viviendas rurales encuestadas duermen en cama de madera (catre) y el 27.1 % duermen en cama de colchón.

7)El 28 % de las viviendas rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y mateare almacenaban leña y granos básicos dentro de las viviendas. Y el 32.5 % de las viviendas tenían anexos contiguos a la viviendas. 8) El 97 % de las viviendas rurales encuestadas tienen vegetación en el peridomicilio (arbustos, maleza y matorrales) 9)El 67 % de los miembros de las familias rurales de las viviendas encuestadas reconocieron la existencia de los triatominos y de estos la especie identificada fue el triatoma dimidiata en el 66.7 % y el 62.5 % de los pobladores encuestados le llaman chinche. 10)El 57 % de las familias rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y no conocen sobre los hábitos alimenticios de los triatominos. 11)Solamente el 23 % de las familias rurales de los municipios de ciudad Sandino y mateare encuestadas conocían que los triatominos identificados se alimentaban de sangre. 12) El 82.7 % de las familias rurales encuestadas refirieron que al encontrar a los chinches en sus viviendas los mataban seguido de un 9.2 % que no realizaban ninguna acción y solo un 3.7 % los envía al centro o puesto de salud para su análisis. 13)El 13.6 % de los niños de 0-15 años de las comunidades rurales encuestadas refirieron haber sido picados por los triatomas.

14) El 54.8 % de las familias rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y mateare no conocían que los chinches trasmitían enfermedades, el 79 % no había escuchado sobre la enfermedad de chagas y el 79.8 % de las familias no saben que la enfermedad puede causarles la muerte. 15) El 81.5 % de las familias rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y mateare que dijeron conocer que los chinches transmitían enfermedades (157) no conocen el nombre de la enfermedad que transmiten los triatomas 16) El 94.8 % de las familias de las viviendas rurales encuestadas de los Municipios de Ciudad Sandino y Mateare no conocen los síntomas de la enfermedad de chagas 17)El 46 % de los jefes de familia de las viviendas rurales de los municipio de ciudad Sandino y mateare no hace nada ante la posible picadura de los triatomas seguido del 24 % que no sabe que hacer si le pican a algún miembro de su familia. 18) La mayoria de las familias rurales encuestadas de los municipios de ciudad Sandino y mateare poseen medios de comunicación en sus hogares.

19)Se obtuvo en los niños muestredos una prevalencia de infeccion por tripanosoma cruzy del 2.6 %, de estos casos positivos el 52% (13) correspondió al municipio de Ciudad Sandino seguido del 48 % (12) del Municipio de Mateare. 20) Las localidades rurales mas afectadas con niños positivos al papel filtro fueron cuajachillo 1, las yucas y la ceiba. 21)El grupo atareó que mas casos de chagas positivo al papel filtro fue el de 0-5 años con 12 casos para el 48 % de la incidencia. Con una edad media de 7 años y una desviación estándar de 4 años. 22) Del presente estudio se obtuvieron los siguientes índices entomológicos:  índice de infestación intradomiciliar : 5.4  índice de colonización intradomiciliar: 26.3  índice de densidad intradomiciliar : 10.6  Prevalencia de triatomas parasitazos por T.cruzi : 27

RECOMENDACIONES Para el SILAIS Managua Fortalecer el programa de Chagas a nivel con : a) Técnicos adiestrados en el trabajo operativo y de campo. b) Presupuesto para el seguimiento de las actividades de control vectorial como Fumigación piretroides de las viviendas con la presencia de los triatominos. c) Facilitar los fármacos recomendados para el tratamiento de los casos y las valoraciones clínicas por especialistas. d) Asignar a las unidades rurales presupuestos para la capitación de los recursos médicos, enfermeras y personal técnico en las normas de chagas. e) Impulsar campanas educativas dirigidas a las comunidades rurales de los municipios de ciudad Sandino y mateare para mejorar sus conocimientos Actitudes y prácticas sobre la enfermedad de chagas. f) presentar proyectos de mejoramiento de las viviendas de estas comunidades con el apoyo financiero de las ONG,delegados estatales y municipales.

g) Gestionar con el Laboratorio Nacional para la realización de las pruebas de Inmunológicas para el seguimiento de los casos. h) Promover más estudios epidemiológicos de tipo analítico sobre este tema para mejorar la gestión clínica y vectorial de la enfermedad de chagas. Para las unidades de salud de Ciudad Sandino y Mateare a)Dar seguimiento a los casos diagnosticados en este estudio para su tratamiento farmacológico, valoraciones clínicas hasta lograr la mejoría a través de las pruebas de laboratorio. b)Capacitar al personal de salud de las unidades rurales sobre las normas del programa de chagas. c)Coordinar las acciones de control vectorial con los ONG, delegados estatales y autoridades municipales. d)Implementar una estrategia municipal de promoción, comunicación y educación, para mejorar el conocimiento actitudes y práctica de la población rural sobre la enfermedad de chagas.

e) Normar la realización de la toma de gota gruesa para el diagnostico de chagas agudo a los pacientes febriles procedentes de las comunidades rurales. f) Gestionar con el laboratorio central la entrega de papel filtro para que sea utilizado como método diagnostico para chagas en aquellos pacientes provenientes del area rural con sintomatología sugestiva de chagas o bien notifique el antecedente de haber sido picado por los triatominos