Errores en el manejo diagnóstico de las pacientes con patología mamaria

Autores: Dra. Adria Brunelli Dra. Claudia Dominguez Dra. Silvia Angiola Revista del Hospital J. M. Ramos Mejía Edición Electrónica - Volumen X - Nº 2 - 2005 http://www.ramosmejia.org.ar

Resumen Se realizó una revisión retrospectiva de los distintos estudios, procedimientos diagnósticos y pasos transitados por dos pacientes con patología mamaria cuya naturaleza maligna fue confirmada. El objetivo de nuestro trabajo es destacar los errores que pueden suscitarse en el manejo diagnóstico de estas pacientes ya sea por parte del médico solicitante como de los especialistas en diagnóstico por imágenes, a fin de minimizarlos.

CASO 1

Paciente de 24 años que en Julio de 2002 consulta al Profesional “A” por nódulo y secreción en mama derecha.

Hágase una ecografía Profesional “A”

Comentario: Si los datos recogidos por la palpación implicaran cierto grado de sospecha, se justifica la solicitud simultánea de ecografía y mamografía pese a la juventud de la paciente.

Ecografista “1” Ecografía Julio 2002: “...sin imagen sólida o líquida dominante. En hora 9 de M.D. (en concordancia con la palpación) imagen discretamente hipoecoica que no configura una imagen nodular ecográficamente demostrable. Control post menstruo”. Ecografista “1”

Comentario: - Ecografista “1”: Pese a que la imagen ecográfica resultara de difícil evaluación, si la palpación es franca (como parece haberlo sido en este caso), no puede ser minimizada. El mensaje final del informe debe ser claro, no puede incluir ambigüedades. Profesional “A”:El médico tratante debe conocer el carácter de operador-dependiente del estudio solicitado por lo que debe priorizar siempre el dato de sospecha, en este caso la palpación. El hecho de que no se logre la objetivación ecográfica de un nódulo palpable no niega su existencia.

Profesional “A” Ahora: un citológico de la secreción, repetir la Ecografía y una mamografia...

Diciembre 2002: Citología del derrame por pezón derecho. “Extendido clase A (proteináceo con abundantes celulas pseudocalostrales)”.

Comentario Los resultados de la búsqueda oncológica en la citología de la secreción suelen ser muy aleatorios.

Ecografista “2” Ecografía, Diciembre 2002: “...en hora 8 de M.D., en concordancia con lo palpatorio, imagen hipoecoica discretamente heterogénea de bordes mal definidos sin sombra acústica posterior de 25 x 20 mm.”

Comentario: “Ecografista “2”, diciembre 2002: Pese a una buena descripción de la imagen, no se emitió opinión diagnóstica. Faltó una guía para el médico tratante.

Enero 2003: “Mamografía de tipo retículo nodulillar. Las calcificaciones visibles no son de aspecto radiológico de atipía . Se sugiere Control periódico...”

Comentario mamografía Enero 2003: Es un falso negativo. La calidad de esas placas no permiten una correcta visualización de las imágenes y menos aún de las microcalcificaciones a las que sin embargo, les atribuye caracteres de benignidad. En un estudio mamográfico la calidad técnica es tan importante como la interpretación de las imágenes. No son aceptables los estudios de baja calidad. El médico tratante debe saber reconocerlos para desestimarlos y el médico radiólogo debe ser absolutamente meticuloso en el control de calidad. Una mala mamografía puede ser más nociva que la falta de ella. El informe debe ser elaborado con el suficiente respaldo científico.

Hágase una P.A.A.F. y repita la ecografía Profesional “A”

Comentario: Han transcurrido 6 meses desde la primer consulta. El nódulo ha crecido. Los datos palpatorios y ecográficos de alta sospecha a esta altura debieron movilizar al profesional hacia una actitud más expeditiva. La punción con aguja fina (que permite estudiar células) es un recurso diagnóstico reservado para aquella patología que es probablemente benigna. En este caso hubiera sido más apropiado investigar tejidos mediante punción con aguja gruesa o directamente su excéresis.

Enero 2003: PAAF = Extendido hemático con colgajos de células ductales típicas. Diagnóstico compatible con fibroadenoma. Se sugiere la extirpación.

Comentario: El citólogo obtuvo información que lo orientaba hacia un proceso benigno, sin embargo recomendó su excéresis.

Este informe es correcto. Ecografista “3” Este informe es correcto. Marzo 2003: “...MD. En H8/9 en coincidencia con lo palpatorio, imagen hipoecoica calcificada de 13 x 10 x 15 mm compatible con nódulo sólido de Etiología a determinar. En H10 imagen hipoecoica de bordes Irregulares no homogénea compatible Con nódulo sólido.”

Profesional “A” Repita la PAAF

Ya pasaron 8 meses… ¿¿¿Cuánto más vamos a esperar???

Marzo 2003: PAAF “... Colgajos de tejidos fibroconectivo, adiposo y hematíes...”

Comentario: La técnica de punción con aguja fina también es operador-dependiente.

La paciente decide cambiar de profesional

Tendría que hacerse una PAG y repetir la mamografía Profesional “B”

Mayo 2003: Punción con aguja gruesa: “...2 cilindros que presentan carcinoma ductal infiltrante con áreas de necrosis, microcalcificaciones y embolias tumorales linfáticas y sectores de componente no invasor...”

Set. 2003: MX.: “En MD. Innumerables microcalcificaciones agrupadas heterogéneas que comprometen todo el hemisferio externo de la mama. Deseamos conocer su naturaleza histológica...”

Octubre 2003: Histopatología: “...carcinoma ductal invasor de tipo no específico de 9,5 x 6 cm. Grado histológico III. Presencia de necrosis y microcalcificaciones. Axila: un ganglio linfático con metástasis masiva y 13 con adenitis reactiva...”

Comentario: Una sucesión de errores del primer médico tratante y de algunos estudios complementarios llevó a una demora de 15 meses en el diagnóstico y un seguro cambio en el estadío de la enfermedad. Quedó activada la bomba de tiempo.

Caso 2

Paciente de 75 años que consulta a su Médico de Cabecera por nódulo en mama izquierda

Médico de cabecera Debe ir al Mastólogo...

Comentario: Es correcta la derivación al especialista.

Mastólogo Hágase una mamografía

Agosto 2000: “...mamas de estructura fibronodulillar. Parénquima mamario radiológicamente denso y heterogéneo. No se evidencian nódulos dominantes. Algunas microcalcificaciones aisladas en ambos lados a predominio derecho. Ganglios de tamaño normal en ambas axilas...”

Comentario: La calidad técnica de la mamografía es buena pero el informe ha pasado por alto el señalamiento de una asimetría de densidad a predominio de la mama izquierda. Las asimetrías de densidad radiológica cuando están acompañadas de un aumento de la densidad palpatoria (y este era el caso) son significativas y no pueden ser ignoradas. El médico radiólogo debió recoger el dato semiológico mediante el interrogatorio y la palpación para agregar placas complementarias y elaborar su informe acorde a las sospechas evidentes del caso. El médico solicitante debe incluir la información como dato clínico en el pedido del estudio.

La paciente olvidando al Mastólogo, regresa a la consulta con el Médico de cabecera.

La mamografía es normal Médico de cabecera

Comentario: El Médico de cabecera basándose sólo en el informe mamográfico tranquiliza y comunica ausencia de enfermedad sin correlacionar con la clínica. Además olvida su recomendación inicial de consulta al especialista. El dato clínico de nódulo palpable debió comandar el diagnóstico pese al informe mamográfico negativo.

Y pasaron 4 años...

La paciente concurre nuevamente a la consulta. Su inspección:

Julio 2004: “...M.I. Disminuida de volumen con distorsión total de su arquitectura, destacándose una masa de bordes irregulares y espiculados con numerosas microcalcificaciones agrupadas y heterogéneas en región retroareolar y C.S.E. Hay además engrosamiento de la piel y signos de retracción de la misma y del pezón. Hallazgos compatibles con proceso atípico de M.I. ”

Comentario: La desatención a los datos clínicos ha llevado a error en la evaluación de las imágenes para su informe. Una valoración poco comprometida de la paciente y su estudio infundió una tranquilidad engañosa. La sobrevaloración de la autoridad científica por parte de la paciente , hizo el resto.

Conclusiones (derivadas de ambos casos): El dignóstico en mama se basa fundamentalmente en un trípode: la clínica, la mamografía y la ecografía. La ausencia de datos positivos en cualquiera de dos de esos parámetros no invalida la existencia de la lesión cuando el tercero es categórico y se debe actuar en consecuencia. Los datos clínicos son una ayuda fundamental para evaluar el contexto. La mala calidad de un estudio puede enmascarar cánceres evidentes. El trabajo en equipo ( mastólogo, ginecólogo, cirujano, imagenólogo, anátomopatólogo) es el mejor reaseguro para un diagnóstico y tratamiento exitoso. Es importante evaluar la utilidad y limitaciones de cada estudio solicitado. Recordar cuán fundamental es respetar la urgencia en el diagnóstico y tratamiento.

Recomendaciones para el médico tratante: Mantener comunicación con los imagenólogos transmitiéndoles datos clínicos e impresión diagnóstica. Solicitar los estudios complementarios en lugares de su confianza. Saber valorar la calidad del estudio recibido. Respetar los datos recogidos por la clínica. Recurrir a la interconsulta toda vez que sea necesario. Conocer los alcances y limitaciones de los estudios que solicita. Valorar los costos de un retraso en el eventual tratamiento.

Recomendaciones para el imagenólogo: Ser muy claro y explícito en los informes emitiendo una impresión diagnóstica y recomendación subsecuente. Ante la duda debe recurrir a la interconsulta. Debe empeñarse por trabajar en las mejores condiciones técnicas posibles sabiendo que allí reside la única posibilidad de hacer diagnósticos correctos. Correlacionar los hallazgos en los estudios con la clínica de la paciente. Jerarquizar la anamnesis y el exámen físico.

Recomendaciones (para cualquier profesional): Reconocer las propias limitaciones. Capacitarse. Ser honestos consigo mismos y con sus pacientes.