Dolor producido por una disfunción parcial o 1 DOLOR NEUROPÁTICO Dolor producido por una disfunción parcial o completa del sistema nervioso periférico o central, en donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva. En el dolor neuropático los antiepilépticos y antidepresivos se consideran fármacos de primera línea. Estos grupos de fármacos se denominan coadyuvantes en el tratamiento del dolor. De entre las múltiples denominaciones del dolor neuropático escogemos la propuesta por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP). I.A.S.P. Comentario

DOLOR NEUROPÁTICO - No existe uniformidad en la terminología. 2 DOLOR NEUROPÁTICO - No existe uniformidad en la terminología. - Existen gran número de cuadros dolorosos definidos como nociceptivos con componente neuropático. - Definir la sintomatología ya que la misma enfermedad se puede expresar con signos y síntomas distintos. - Pacientes con la misma condición responden de forma distinta al tratamiento. La alta variabilidad de resultados en el tratamiento del dolor neuropático requiere un enfoque terapeútico personalizado para cada paciente. Se deben individualizar los signos y síntomas y proponer los tratamientos en base a los mismos. Comentario

- Tratamiento complejo. - Múltiples fármacos y técnicas. 3 DOLOR NEUROPÁTICO - Tratamiento complejo. - Múltiples fármacos y técnicas. - Importante la prevención y el tratamiento precoz. - Debe realizarse una exploración neurológica sistemática. Debido a la gran complejidad del dolor neuropático se manejan gran variedad de grupos farmacológicos así como diferentes técnicas tanto de bloqueos nerviosos como terapias fisicas invasivas y no invasivas. Es importante que se inicie el tratamiento de forma precoz para lo cual se deben reconocer lo antes posible los signos y síntomas que definen el dolor como neuropático. Comentario

DOLOR NEUROPÁTICO FÁRMACOS COADYUVANTES 4 DOLOR NEUROPÁTICO FÁRMACOS COADYUVANTES - Psicofármacos. Antidepresivos. Neurolépticos. Psicoestimulantes. - Antiepilépticos. - Corticosteroides. Los fármacos coadyuvantes potencian la acción de los analgésicos, permitiendo reducir las dosis de los analgésicos y opioides y pueden también tener acción analgésica por si mismos. Comentario

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS 5 FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS - Antidepresivos tricíclicos. - IMAOS. - Antidepresivos de segunda generación. - Antidepresivos de tercera generación. Los antidepresivos utilizados hoy en el tratamiento del dolor son básicamente los tricíclicos, que actúan como inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y en estudios recientes se sugiere que la venlafaxina, antidepresivo de tercera generación, podría tener también utilidad en el tratamiento del dolor neuropático. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS 6 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Amitriptilina. Imipramina. Clorimipramina. Nortriptilina. Desipramina. Doxepina. Estos antidepresivos tricíclicos reducen algunos tipos de dolor en los cuales no existe componente depresivo. Actúan como analgésicos a dosis por debajo de las requeridas como fármaco antidepresivo. Los mas utilizados son la amitriptilina y la imipramina. La amitriptilina tiene acción sedante. En caso de requerir acción estimulante, utilizamos la imipramina o la clorimipramina. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO NO TUMORAL 7 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO NO TUMORAL - Neuropatías : Diabética. Postherpética. Postraumática. Postquirúrgica. - Neuralgias: Trigémino. Perineal. - Dolor por desaferenciación: SDRC tipos I y II. Síndrome miembro fantasma. Avulsión plexos. Dolor central. En el dolor crónico, los antidepresivos tricíclicos son mas efectivos que en el dolor agudo. Dentro del dolor crónico de origen no tumoral, su máxima efectividad se ha comprobado en el dolor neuropático. En nuestra experiencia la máxima eficacia la muestran frente a la polineuropatía diabética y neuralgia postherpética y en dolor por desaferenciación. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO NO TUMORAL 8 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO NO TUMORAL - Dolor facial atípico. - Cefalea tensional. - Dolor miofascial. - Dolor de la artritis reumatoide. - Lumbalgia crónica. - Síndromes dolorosos con depresión reactiva. En este grupo de síndromes dolorosos o enfermedades no tumorales que cursan con dolor de larga evolución, podría también estar indicado el uso de los antidepresivos tricíclicos. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO TUMORAL 9 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO TUMORAL Dolor por desaferenciación. Neuropatías tumorales. Dolor oncológico con depresión reactiva. En el tratamiento del dolor de origen neoplásico, en muchas ocasiones deben asociarse estos fármacos a los analgésicos y opioides. Unas veces el dolor es secundario a la compresión de nervios o plexos nerviosos por el tumor, sin embargo en otras el tumor infiltra el tejido nervioso. En ambos casos se requiere el uso de fármacos coadyuvantes. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS FARMACOCINÉTICA 10 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS FARMACOCINÉTICA Gran variabilidad individual. Semivida de eliminación larga (15-30 h). Los antidepresivos tricíclicos se absorben bien por vía oral, el fármaco libre difunde con rapidez a los distintos tejidos y debido a su alta liposolubilidad atraviesa bien las barrera hematoencefálica y placentaria. Unidos a proteínas plasmáticas (>90%). Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS 11 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Dosis de inicio de amitriptilina y de imipramina: 10 - 25 mgrs/día. Respuesta terapéutica al cabo de 1- 4 semanas. Gran variabilidad individual. Aumento progresivo de dosis. Se deben iniciar las pautas de antidepresivos tricíclicos de forma gradual a partir de 10 a 25 mgs./día. Si se utiliza amitriptilina se precribirá en pauta nocturna por su acción sedante. Si se usa imipramina, en pauta diurna por su acción estimulante. No se debe esperar una respuesta terapeútica de efecto inmediato y ésta se inicia habitualmente antes del mes de tratamiento. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES 12 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES Efectos: - Anticolinérgicos : Sequedad de boca. Ileo paralítico. Delirio. No todos los antidepresivos producen las mismas reacciones adversas, ni con la misma efectividad y frecuencia. En muchas ocasiones estos fármacos se administran asociados a analgésicos, a opioides o a antiepilépticos, por lo que deben tenerse en cuenta que las reacciones adversas que presenta el paciente pueden ser la suma o asociación de efectos secundarios de la politerapia. - Hipotensión ortostática. - Sedación. - Disfunción sexual. - Aumento de peso. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MENOS FRECUENTES 13 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MENOS FRECUENTES - Temblor fino. - Disartria. - Ansiedad. - Insomnio. - Parkinsonismo. - Reacciones alérgicas. - Fotosensibilidad. - Agranulocitosis. - Leucopenia. - Leucocitosis. - Trombocitopenia. - Ictericia colostática. La aparición de estos efectos secundarios, aunque infrecuentes, obligan a retirar los antidepresivos tricíclicos y valorar de cerca la regresión de los síntomas. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS CONTRAINDICACIONES 14 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS CONTRAINDICACIONES - Glaucoma. - Retención Urinaria. - Estenosis Pilórica. - Hipertrofia Prostática. Antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos debe realizarse una anamnesis dirigida para descartar aquellas patologías previas que contraindican su uso. Como contraindicación relativa, se puede incluir las arritmias ya que dentro de las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el uso de antidepresivos tricíclicos se encuentra la hipotensión y alteraciones del ritmo. Comentario

ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS 2ª GENERACIÓN 15 ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS 2ª GENERACIÓN Maprotilina – Ludiomil. Miamserina - Lantanon. Los antidepresivos llamados de segunda generación se utilizan para potenciar el efecto antidepresivo de los tricíclicos. Por el momento no se usan en el tratamiento del dolor. Comentario

ANTIDEPRESIVOS DE 3ª GENERACIÓN 16 ANTIDEPRESIVOS DE 3ª GENERACIÓN Fluoxetina. Sertralina. Paroxetina. Citalopram. Fluvoxamina. Los antidepresivos de tercera generación son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no tienen pues efecto anticolinérgico y tienen mejor tolerancia. A pesar de lo atractivo del uso de estas sustancias dada su excelente tolerancia, no se ha podido demostrar acción analgésica de estos antidepresivos en el dolor neuropático. Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina). Comentario

NUEVOS ANTIDEPRESIVOS SÍNDROME DE ABSTINENCIA 17 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS SÍNDROME DE ABSTINENCIA Parestesias. Temblor. Vértigo. Ansiedad. Irritabilidad. Cefaleas. Transtornos del sueño. La suspensión del tratamiento con antidepresivos inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina, de forma brusca, puede provocar un síndrome de abstinencia. De todos los fármacos de este grupo, el que con mayor frecuencia puede provocar este síndrome es la paroxetina, fármaco de uso muy extendido como antidepresivo. Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 18 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS - Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes. - Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia. - Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides). Los antiepilépticos son fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático. El dolor neuropático que se caracteriza por la aparición de crisis de dolor lancinante, se beneficia especialmente del tratamiento con antiepilépticos, asociados o no a analgésicos, antidepresivos y opioides. Son especialmente efectivos para reducir la alodinia e hiperestesia del dolor neuropático. Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 19 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS - Mecanismo de acción heterogéneo por lo que puede que uno de ellos sea eficaz y otro fracase. - No se conoce el intervalo terapéutico para el dolor neuropático. - Debe individualizarse la dosis. Dado el diferente mecanismo de acción de cada uno de los fármacos antiepilépticos, es de esperar un desigual resultado para los diferentes tipos de dolor neuropático. Las dosis como analgésicos coadyuvantes no son necesariamente las mismas que como antiepilépticos, lo que obliga a individualizar la dosis. Comentario

ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS 20 ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS Carbamazepina. Difenilhidantoína. Valproato sódico. Clonazepam. Este grupo de fármacos presentan moléculas distintas pero todos ellos tienen en común su capacidad de suprimir los estímulos nerviosos anormales y por lo tanto las crisis lancinantes del dolor neuropático. Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 21 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Antiepilépticos Clásicos Neuralgia Trigémino Polineuropatía Diabética Carbamazepina Fenitonina Vaproato sódico Carbamazepina FenitoÌna La carbamacepina se empezó a utilizar en el año 1962 en el tratamiento del dolor de la neuralgia del trigémino y en el año 1969 en la polineuropatía diabética. La fenitoina se utilizó por primera vez como analgésico en 1977 para el dolor de la polineuropatía diabética y en el 1980 para la neuralgia del trigémino. El valproato sódico se usa desde el año 1988 para el control del dolor de la neuralgia del trigémino. Blom 1962 Swerlow 1980 Graham 1988 Rull 1969 Sandeck 1977 Bonduelle 1963 Bergonignan 1992 Chada 1978 Spinalle 1964 Burke 1965 Rocklift 1966 Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS A. CLÁSICOS 22 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS A. CLÁSICOS - Carbamazepina de elección en neuralgia trigémino. - Frecuentes efectos secundarios. - 5-20% pacientes deben abandonar el tto. por efectos secundarios. - Interacciones con otros fármacos que limitan politerapia. - Deben controlarse niveles plasmáticos. - Leucopenia. - Alteración función hepática. La carbamazepina continua siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino que cursa con crisis lancinantes de gran intensidad. Por sus frecuentes efectos indeseable, los antiepilépticos clásicos se van viendo desplazados por los antiepilépticos de segunda generación. Comentario

ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN 23 ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN Gabapentina. Lamotrigina. Vigabatrina. Topiramato. Tiagabina. Pregabalina. En la década de los 90, han aparecido en el mercado nuevos fármacos antiepilépticos, algunos de los cuales han mostrado su utilidad en el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático. De entre ellos existe evidencia científica de probada eficacia con la gabapentina que ha sido ya aprobada como fármaco para el tratamiento del dolor neuropático por la FDA. Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN 24 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN - Mecanismos de acción distintos. - Mejor tolerabilidad. - Menores interacciones farmacológicas. - Posibilidad de asociar distintos fármacos. - No deben controlarse niveles plasmáticos. Cada uno de estos fármacos antiepilépticos tienen diferentes mecanismos de acción lo que justifica eficacias diferentes según pacientes y según tipo de dolor neuropático. En general tienen una mejor tolerancia que los clásicos por lo que se ha extendido su uso. Comentario

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN 25 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN - Farmacocinética lineal. - Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos. - Baja unión a proteínas del plasma. - Ausencia de efectos colaterales severos. - Amplia ventana terapéutica. - Mínimas reacciones farmacológicas. La facilidad con que se pueden usar los antiepilépticos de segunda generación se debe a su perfil favorable, con pocos y bien tolerados efectos colaterales, sobre todo si los comparamos con los antiepiléticos clásicos. Comentario

GABAPENTINA / PREGABALINA ESTRUCTURA QUÍMICA 26 GABAPENTINA / PREGABALINA ESTRUCTURA QUÍMICA Estructura química de la Gabapentina y Pregabalina, antiepilépticos relacionados estructuralmente con el ácido gamma amino butírico. Aminoácidos, relacionados estructuralmente con el neurotransmisor GABA; sin embargo, su actividad parece ser independiente a la actividad de éste y cruzan la barrera hematoencefálica. Comentario

GABAPENTINA / PREGABALINA MECANISMO DE ACCIÓN 27 GABAPENTINA / PREGABALINA MECANISMO DE ACCIÓN - Incremento de los niveles de GABA en el cerebro.   actividad GAD (enzima responsable de la síntesis de GABA a partir del Glutamato).   liberación de GABA. - Disminución de los niveles de glutamato en el cerebro.   actividad GDH (enzima responsable de la degradación del Glutamato). - Unión a la subunidad 2 de los canales de calc. La gabapentina posee mecanismos de acción múltiples. Incrementa la síntesis de GABA, disminuye la síntesis de glutamato y actúa en los canales del calcio y de los neurotransmisores. Comentario

GABAPENTINA METABOLISMO 28 GABAPENTINA METABOLISMO - No se metaboliza en el hígado. - No induce las enzimas microsómicas hepáticas implicadas en el metabolismo de otros fármacos. - No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos. Del metabolismo de la gabapentina destacamos su no metabolización hepática y su falta de inducción de los enzimas hepáticos. Tampoco inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos. Comentario

GABAPENTINA ELIMINACIÓN 29 GABAPENTINA ELIMINACIÓN - Se excreta por orina sin modificaciones y la fracción no absorbida se excreta por heces. - Con función renal normal: Vida media 5 - 7h. - Incremento dosis oral:  fracción orina.  fracción fecal. - Dosis repetidas: No afecta eliminación. - Alteraciones función renal: Edad o enfermedad disminuye la eliminación. Las características de metabolización y excreción hacen que las dosis repetidas de Gabapentina no afecten a su eliminación total, disminuyendo proporcionalmente la fracción orina pero aumentando la fracción eliminada por heces. Comentario

GABAPENTINA EFECTOS INDESEABLES 30 GABAPENTINA EFECTOS INDESEABLES Fatiga. Somnolencia. Mareo. Aumento peso. Vértigo. Cefaleas. Náuseas. Vómitos. Diarreas. Diplopia. Como efectos indeseables en la terapeútica con gabapentina destacamos fundamentalmente los efectos sobre el Sistema Nervioso Central. Estos efectos se pueden reducir en muchas ocasiones titulando las dosis de forma lenta y progresiva. Comentario

GABAPENTINA DOSIFICACIÓN 31 GABAPENTINA DOSIFICACIÓN - Dosis efectiva: 900-3600 mgrs / día / 3 tomas. - Inicio dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días. - Incremento dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días. - No interrumpir bruscamente su uso. - Ajustar dosis en pacientes con alteraciones renales y/o diálisis y en ancianos. La titulación de las dosis de gabapentina se debe realizar con aumentos progresivos, cada 3 o 4 días dependiendo de la tolerancia. Las dosis analgésicas se obtienen habitualmente a partir de 900 o 1200 milígramos. Comentario

TOPIRAMATO MECANISMO DE ACCIÓN 32 TOPIRAMATO MECANISMO DE ACCIÓN Bloqueo canales sodio voltaje- dependientes. Aumento actividad GABA en receptores GABA. Antagoniza receptores para glutamato. El topiramato reduce la alta frecuencia de disparo neuronal al bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje. Ha mostrado una acción moduladora positiva sobre los subtipos de receptores GABAa. Comentario

TOPIRAMATO FARMACOCINESIA 33 TOPIRAMATO FARMACOCINESIA Absorción rápida. Eliminación renal. No afecta enzimas hepáticos. Baja unión a proteínas plasmáticas. El topiramato presenta una farmacocinética lineal. Presenta una baja unión a las proteinas plasmáticas y no afecta los enzimas hepáticos ni es metabolizada de forma importante por el hígado. Comentario

TOPIRAMATO EFECTOS INDESEABLES 34 TOPIRAMATO EFECTOS INDESEABLES Mareos, ataxia, somnolencia. Sedación, vértigo. Cálculos renales. Parestesias. Disminución de peso. Los efectos indeseables del topiramato son fundamentalmente sobre el Sistema Nervioso Central. Otros efectos colaterales de este fármaco son el posible aumento de cálculos renales y la disminución de peso. Es por eso que se aconseja que los pacientes hagan una ingesta de líquido abundante durante el tratamiento. La titulación debe ser progresiva. Comentario

LAMOTRIGINA MECANISMO DE ACCIÓN 35 LAMOTRIGINA MECANISMO DE ACCIÓN - Actúa modulando los canales de Na. Bloqueando la libera- ción de glutamato. El mecanismo de acción de la Lamotrigina es a través de la inhibición de la descarga repetitiva sostenida por vía del bloqueo de los canales del sodio voltaje dependientes. - Estabilización mem- branas neuronales. Comentario

LAMOTRIGINA FARMACOCINESIA 36 LAMOTRIGINA FARMACOCINESIA - Gran biodisponibilidad. - Semivida prolongada. - Moderada unión a proteínas. - Ausencia de inducción de enzimas hepáticos. La lamotrigina no está muy ligada a las proteinas del plasma (aproximadamente un 50%). Presenta una cinética lineal y poca o nula inducción de enzimas hepáticos. Comentario

LAMOTRIGINA EFECTOS INDESEABLES 37 LAMOTRIGINA EFECTOS INDESEABLES - Reacciones adversas cutáneas. - Cefalea, cansancio, vértigo, mareo. - Somnolencia, nauseas, vómitos. - Irritabilidad, agresividad. - Reacciones graves: Síndrome de Stevens-Johnson. Además de los efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central, destacan las reacciones adversas cutáneas y reacciones graves del tipo del Síndrome de Stevens-Johnson, por lo que su uso no se ha generalizado en el tratamiento del dolor neuropático. Comentario

ANTIEPILÉPTICOS DOSIFICACIÓN 38 ANTIEPILÉPTICOS DOSIFICACIÓN - Gabapentina: 900- 3600 mgrs / día. - Topiramato: 12,5 mgrs- 400 mgrs / día. - Lamotrigina: 25- 400 mgrs / día. Las dosis de los antiepilépticos de nueva generación, utilizadas en el tratamiento del dolor neuropático, son distintas de las recomendadas para el tratamiento de la epilepsia. Es muy importante el titular de forma adecuada las dosis con el fin de obtener una alta eficacia analgésica con mínimos efectos indeseables. Comentario

CONCLUSIONES - El tratamiento del dolor neuropático es de una gran 39 CONCLUSIONES - El tratamiento del dolor neuropático es de una gran complejidad. - En el tratamiento del dolor neuropático destacan por su eficacia y tolerancia algunos antiepilépticos y antidepresivos. - Es frecuente la asociación de fármacos de ambos grupos. - En el tratamiento del dolor neuropático las dosis de antiepilépticos y antidepresivos deben titularse de forma específica e individualizada.

Comentariodiapo2 En el dolor neuropático los antiepilépticos y antidepresivos se consideran fármacos de primera línea. Estos grupos de fármacos se denominan coadyuvantes en el tratamiento del dolor. De entre las múltiples denominaciones del dolor neuropático escogemos la propuesta por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP).

Comentariodiapo3 La alta variabilidad de resultados en el tratamiento del dolor neuropático requiere un enfoque terapeútico personalizado para cada paciente. Se deben individualizar los signos y síntomas y proponer los tratamientos en base a los mismos.

Comentariodiapo4 Debido a la gran complejidad del dolor neuropático se manejan gran variedad de grupos farmacológicos así como diferentes técnicas tanto de bloqueos nerviosos como terapias físicas invasivas y no invasivas. Es importante que se inicie el tratamiento de forma precoz para lo cual se deben reconocer lo antes posible los signos y síntomas que definen el dolor como neuropático.

Comentariodiapo5 Los fármacos coadyuvantes potencian la acción de los analgésicos, permitiendo reducir las dosis de los analgésicos y opioides y pueden también tener acción analgésica por sí mismos.

Comentariodiapo6 Los antidepresivos utilizados hoy en el tratamiento del dolor son básicamente los tricíclicos, que actúan como inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y en estudios recientes se sugiere que la venlafaxina, antidepresivo de tercera generación, podría tener también utilidad en el tratamiento del dolor neuropático.

Comentariodiapo7 Estos antidepresivos tricíclicos reducen algunos tipos de dolor en los cuales no existe componente depresivo. Actúan como analgésicos a dosis por debajo de las requeridas como fármaco antidepresivo. Los más utilizados son la amitriptilina y la imipramina. La amitriptilina tiene acción sedante. En caso de requerir acción estimulante, utilizamos la imipramina o la clorimipramina.

Comentariodiapo8 En el dolor crónico, los antidepresivos tricíclicos son mas efectivos que en el dolor agudo. Dentro del dolor crónico de origen no tumoral, su máxima efectividad se ha comprobado en el dolor neuropático. En nuestra experiencia la máxima eficacia la muestran frente a la polineuropatía diabética y neuralgia postherpética y en dolor por desaferenciación.

Comentariodiapo9 En este grupo de síndromes dolorosos o enfermedades no tumorales que cursan con dolor de larga evolución, podría también estar indicado el uso de los antidepresivos tricíclicos.

Comentariodiapo10 En el tratamiento del dolor de origen neoplásico, en muchas ocasiones deben asociarse estos fármacos a los analgésicos y opioides. Unas veces el dolor es secundario a la compresión de nervios o plexos nerviosos por el tumor, sin embargo en otras el tumor infiltra el tejido nervioso. En ambos casos se requiere el uso de fármacos coadyuvantes.

Comentariodiapo11 Los antidepresivos tricíclicos se absorben bien por vía oral, el fármaco libre difunde con rapidez a los distintos tejidos y debido a su alta liposolubilidad atraviesa bien las barrera hematoencefálica y placentaria.

Comentariodiapo12 Se deben iniciar las pautas de antidepresivos tricíclicos de forma gradual a partir de 10 a 25 mgs./día. Si se utiliza amitriptilina se precribirá en pauta nocturna por su acción sedante. Si se usa imipramina, en pauta diurna por su acción estimulante. No se debe esperar una respuesta terapeútica de efecto inmediato y ésta se inicia habitualmente antes del mes de tratamiento.

Comentariodiapo13 No todos los antidepresivos producen las mismas reacciones adversas, ni con la misma efectividad y frecuencia. En muchas ocasiones estos fármacos se administran asociados a analgésicos, a opioides o a antiepilépticos, por lo que deben tenerse en cuenta que las reacciones adversas que presenta el paciente pueden ser la suma o asociación de efectos secundarios de la politerapia.

Comentariodiapo14 La aparición de estos efectos secundarios, aunque infrecuentes, obligan a retirar los antidepresivos tricíclicos y valorar de cerca la regresión de los síntomas.

Comentariodiapo15 Antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos debe realizarse una anamnesis dirigida para descartar aquellas patologías previas que contraindican su uso. Como contraindicación relativa, se puede incluir las arritmias ya que dentro de las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el uso de antidepresivos tricíclicos se encuentra la hipotensión y alteraciones del ritmo.

Comentariodiapo16 Los antidepresivos llamados de segunda generación se utilizan para potenciar el efecto antidepresivo de los tricíclicos. Por el momento no se usan en el tratamiento del dolor.

Comentariodiapo17 Los antidepresivos de tercera generación son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no tienen pues efecto anticolinérgico y tienen mejor tolerancia. A pesar de lo atractivo del uso de estas sustancias dada su excelente tolerancia, no se ha podido demostrar acción analgésica de estos antidepresivos en el dolor neuropático.

Comentariodiapo18 La suspensión del tratamiento con antidepresivos inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina de forma brusca, puede provocar un síndrome de abstinencia. De todos los fármacos de este grupo, el que con mayor frecuencia puede provocar este síndrome es la paroxetina, fármaco de uso muy extendido como antidepresivo.

Comentariodiapo19 Los antiepilépticos son fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático. El dolor neuropático que se caracteriza por la aparición de crisis de dolor lancinante, se beneficia especialmente del tratamiento con antiepilépticos, asociados o no a analgésicos, antidepresivos y opioides. Son especialmente efectivos para reducir la alodinia e hiperestesia del dolor neuropático.

Comentariodiapo20 Dado el diferente mecanismo de acción de cada uno de los fármacos antiepilépticos, es de esperar un desigual resultado para los diferentes tipos de dolor neuropático. Las dosis como analgésicos coadyuvantes no son necesariamente las mismas que como antiepilépticos, lo que obliga a individualizar la dosis.

Comentariodiapo21 Este grupo de fármacos presentan moléculas distintas pero todos ellos tienen en común su capacidad de suprimir los estímulos nerviosos anormales y por lo tanto las crisis lancinantes del dolor neuropático.

Comentariodiapo22 La carbamacepina se empezó a utilizar en el año 1962 en el tratamiento del dolor de la neuralgia del trigémino y en el año 1969 en la polineuropatía diabética. La fenitoina se utilizó por primera vez como analgésico en 1977 para el dolor de la polineuropatía diabética y en el 1980 para la neuralgia del trigémino. El valproato sódico se usa desde el año 1988 para el control del dolor de la neuralgia del trigémino.

Comentariodiapo23 La carbamazepina continua siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino que cursa con crisis lancinantes de gran intensidad. Por sus frecuentes efectos indeseables, los antiepilépticos clásicos se van viendo desplazados por los antiepilépticos de segunda generación.

Comentariodiapo24 En la década de los 90, han aparecido en el mercado nuevos fármacos antiepilépticos, algunos de los cuales han mostrado su utilidad en el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático. De entre ellos existe evidencia científica de probada eficacia con la gabapentina que ha sido ya aprobada como fármaco para el tratamiento del dolor neuropático por la FDA.

Comentariodiapo25 Cada uno de estos fármacos antiepilépticos tienen diferentes mecanismos de acción lo que justifica eficacias diferentes según pacientes y según tipo de dolor neuropático. En general tienen una mejor tolerancia que los clásicos por lo que se ha extendido su uso.

Comentariodiapo26 La facilidad con que se pueden usar los antiepilépticos de segunda generación se debe a su perfil favorable, con pocos y bien tolerados efectos colaterales, sobre todo, si los comparamos con los antiepiléticos clásicos.

Comentariodiapo27 Estructura química de la Gabapentina y Pregabalina, antiepilépticos relacionados estructuralmente con el ácido gamma amino butírico.

Comentariodiapo28 La gabapentina posee mecanismos de acción múltiples. Incrementa la síntesis de GABA, disminuye la síntesis de glutamato y actúa en los canales del calcio y de los neurotransmisores.

Comentariodiapo29 Del metabolismo de la gabapentina destacamos su no metabolización hepática y su falta de inducción de los enzimas hepáticos. Tampoco inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos.

Comentariodiapo30 Las características de metabolización y excreción hacen que las dosis repetidas de Gabapentina no afecten a su eliminación total, disminuyendo proporcionalmente la fracción orina pero aumentando la fracción eliminada por heces.

Comentariodiapo31 Como efectos indeseables en la terapeútica con gabapentina destacamos fundamentalmente los efectos sobre el Sistema Nervioso Central. Estos efectos se pueden reducir en muchas ocasiones titulando las dosis de forma lenta y progresiva.

Comentariodiapo32 La titulación de las dosis de gabapentina se debe realizar con aumentos progresivos, cada 3 o 4 días dependiendo de la tolerancia. Las dosis analgésicas se obtienen habitualmente a partir de 900 ó 1200 milígramos.

Comentariodiapo33 El topiramato reduce la alta frecuencia de disparo neuronal al bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje. Ha mostrado una acción moduladora positiva sobre los subtipos de receptores GABAa.

Comentariodiapo34 El topiramato presenta una farmacocinética lineal. Presenta una baja unión a las proteínas plasmáticas y no afecta las enzimas hepáticos ni es metabolizada de forma importante por el hígado.

Comentariodiapo35 Los efectos indeseables del topiramato son fundamentalmente sobre el Sistema Nervioso Central. Otros efectos colaterales de este fármaco son el posible aumento de cálculos renales y la disminución de peso. Es por eso que se aconseja que los pacientes hagan una ingesta de líquido abundante durante el tratamiento. La titulación debe ser progresiva.

Comentariodiapo36 El mecanismo de acción de la Lamotrigina es a través de la inhibición de la descarga repetitiva sostenida por vía del bloqueo de los canales del sodio voltaje dependientes.

Comentariodiapo37 La lamotrigina no está muy ligada a las proteínas del plasma (aproximadamente un 50%). Presenta una cinética lineal y poca o nula inducción de enzimas hepáticos.

Comentariodiapo38 Además de los efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central, destacan las reacciones adversas cutáneas y reacciones graves del tipo del Síndrome de Stevens-Johnson, por lo que su uso no se ha generalizado en el tratamiento del dolor neuropático.

Comentariodiapo39 Las dosis de los antiepilépticos de nueva generación, utilizadas en el tratamiento del dolor neuropático, son distintas de las recomendadas para el tratamiento de la epilepsia. Es muy importante el titular de forma adecuada las dosis con el fin de obtener una alta eficacia analgésica con mínimos efectos indeseables.