Heparines de baix pes mol.lecular anestésia Societat Catalana de Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor 7 d’Octubre de 2002 Juan V. Llau Hospital Clinic de València

Necesidad de tromboprofilaxis Alto riesgo de desarrollo de TVP en el perioperatorio de muchas intervenciones Muy buena relación beneficio/coste de los métodos de tromboprofilaxis Existe un consenso en las mejores modalidades de tromboprofilaxis

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO RIESGO ASOCIADO AL PACIENTE RIESGO ASOCIADO A LA CIRUGÍA

Estratificación del riesgo

Estratificación del riesgo

Estratificación del riesgo

Estratificación del riesgo Riesgo asociado + Riesgo asociado = Riesgo de a la cirugía al paciente tromboembolismo 1 Bajo 1 2 3 1 2 2 3 2 Moderado Alto Muy alto

Estratificación del riesgo Clagett et al. Chest 1995; Lassen et al. Orthopedics 1997.

es necesaria en la mayoría de los pacientes quirúrgicos Probablemente la tromboprofilaxis es necesaria en la mayoría de los pacientes quirúrgicos

Métodos de tromboprofilaxis Métodos físicos deambulación rápida medias de compresión compresión neumática intermitente Métodos farmacológicos aspirina dextranos anticoagulantes orales dosis bajas de heparina no fraccionada dosis ajustadas (TPTA) de heparina no fraccionada heparina de bajo peso molecular

Probablemente el método de elección sea el empleo de las HBPM

HBPM: Definición Derivados de la heparina, obtenidos a partir de la HNF por diversos métodos, con un PM mucho menor que el de la heparina no fraccionada * Mayor acción anti-Xa * Menor acción anti-IIa

HBPM: mecanismo de acción

HBPM: aspectos básicos Relación anti-Xa/anti-IIa --> 2:1-8:1 (mayor poder antitrombótico, menor tendencia hemorrágica) No precisa monitorización No se antagoniza eficazmente con protamina

HBPM: aspectos básicos Las distintas HBPM no son idénticas: pertenecen al mismo grupo farmacológico, pero son fármacos diferentes y se debe respetar la dosificación y el modo de administración de cada una de ellas.

El paciente que recibe HBPM tiene la hemostasia alterada

Anestesia raquídea: contraindicaciones Alteraciones de la hemostasia Negativa del paciente Infección en el lugar de punción Shock o hipovolemia Anomalías anatómicas que impidan la técnica Sepsis Aumento de la PIC Enfermedad de la médula espinal: ELA, EM

HBPM: aspectos básicos El momento óptimo para el inicio de la tromboprofilaxis ha sido y sigue siendo objeto de controversia. En el momento actual no se ha demostrado que haya un beneficio de la administración preoperatoria sobre el inicio postoperatorio de la tromboprofilaxis, o viceversa. Existen defensores del inicio en el preoperatorio y otros que prefieren el postoperatorio

HBPM en el Preoperatorio VENTAJAS Supuesta mayor eficacia al estar “protegido” el paciente en el momento del acto quirúrgico Permite la adecuada profilaxis a los pacientes encuadrados en el grupo de “muy alto riesgo”

HBPM en el Postoperatorio VENTAJAS Aparentemente igual de eficaz que si se inicia en el preoperatorio Permite la realización de anestesia locorregional central sin complicaciones y sin precisar un tiempo de decalaje entre la administración de la HBPM y la anestesia Permite la tromboprofilaxis en cierto tipo de cirugía como la CMA

Ensayo Clínico multicéntrico comparando Bemiparina frente a Enoxaparina en la profilaxis antitrombótica en artroplastia de rodilla Coordinador: Prof. A. Navarro Quilis Promotor: Lab. Fcos. ROVI, S.A. Centros de Estudio: 20

Objetivos Comparar la eficacia antitrombótica de la profilaxis con Bemiparina 3.500 UI anti-Xa sc una vez al día, iniciada 6 horas después de la cirugía, vs Enoxaparina 40 mg sc una vez al día, iniciada 12 horas antes de la cirugía, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla Comparar la seguridad de ambas HBPM relacionadas con la incidencia de episodios hemorrágicos DM5

Incidencia de ETV DM18

Episodios Hemorrágicos DM19

Conclusiones La administración de 3,500 UI de Bemiparina 6 h después de la cirugía es al menos tan eficaz como la administración de 40 mg de Enoxaparina 12 h antes de la intervención (prevención ETV en ATR). En cuanto a incidencia de hemorragias mayores y menores ambas HBPM fueron igualmente seguras. Se encontró una incidencia significativamente menor de hematomas y equímosis en el lugar de la inyección en los pacientes que recibieron Bemiparina. DM23

Resumamos lo dicho hasta ahora

¿Qué hacer? Las complicaciones tromboembólicas son frecuentes en el perioperatorio El uso de las HBPM es de elección en la mayoría de pacientes Las HBPM alteran la hemostasia La ALR está contraindicada si la hemostasia no es normal ¿Qué hacer?

Consideraciones previas

La incidencia de complicaciones neurológicas tras anestesia raquídea es mínima < 1:150.000 tras epidural < 1:220.000 tras intradural

El riesgo de hematoma espinal es impredecible ... … y si aparece tras una anestesia espinal en un paciente que ha recibido HBPM no se puede establecer una relación evidente causa-efecto

Anesthesiology From the FDA (Editorial) Lumpkin MM Anesthesiology 1998; 88: A27-8.

HBPM y anestesia locorregional “ La anestesia locorregional no es siempre segura cuando se administra una HBPM durante el perioperatorio” Lumpkin MM. Anesthesiology 1998;88(2):A27-8.

Objetivo: ... hacerla totalmente segura

... o casi totalmente segura

Revisión de la Literatura

Anesthesiology Clinics of North America Anticoagulants, antiplatelets therapy and neuraxis blockade Horlocker TT, Wedel DJ Anesthesiology Clin North Am 1992; 10: 1-11

British Journal of Anestesia Prevention of postoperative venous thromboembolism Bullingam A, Strunin L Br J Anaesth 1995; 75: 622-30

New England Journal of Medicine Low-molecular-weight heparins Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688-98

Anaesthesiology and Intensivmedicine Regional anesthesia and thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Vandermeulen E, Harenberg J Anaesthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8

Revista Española de Anestesiología y Reanimación Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García-Polit J, Barberá M, Santes MJ Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8

Anesthesia Analgesia Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Horlocker TT, Heit JA Anesth Analg 1997;85:874-85

Regional Anesthesia and Pain Medicine Neuroaxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis Horlocker TT, Wedel DJ Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 164-77

Anesthesiology Clinics of North America Anticoagulation and neuraxial anesthesia Horlocker TT Anesthesiology Clin North Am 1999; 17: 861-79

Chest Safety of neuraxial anesthesia in patients receiving perioperative low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis. Llau JV Chest 1999; 116: 1834-4

British Journal of Anaesthesia Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? (Editorial) Checketts MR, Wildsmith JAW Br J Anaesth 1999; 82: 164-7

Revista Esp. Anestesiología Reanimación Revista de la Sociedad Esp. del Dolor Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-8 Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-48

Recomendaciones extraídas de la Literatura

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Administración postoperatoria de la HBPM: inicio de la tromboprofilaxis al menos 4-6 horas después de realizada la técnica anestésica (pacientes de alto riesgo, punción no traumática ni hemorrágica, técnica sin complicaciones, ...) (Posiblemente la mejor solución)

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Realización de la anestesia locorregional al menos 12 horas después de la última dosis de HBPM, administrando la siguiente dosis al menos 4 horas después si la punción no ha sido hemorrágica (24 horas después si punción hemorrágica)

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Administración de la dosis óptima de HBPM cuando se emplea en tromboprofilaxis El incremento de la dosis aumenta los efectos secundarios sin mejorar la eficacia

Dosis habitual: USA 50% > Europa

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Catéter intra o epidural Sin problemas si la HBPM se administra: 12 h antes de la inserción del catéter ó en el postoperatorio a partir de las 4 h después de la punción y ésta no ha sido hemorrágica

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Catéter intra o epidural Retirada del catéter: El catéter se retirará al menos 10-12 h tras la última dosis de HBPM (ideal 24 h)

¿Qué hacer si ya se ha administrado una HBPM?

HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones ALCR en paciente con HBPM hace < 10h No colocar catéter continuo Agujas de pequeño calibre Anestésicos de corta vida media Punción en la línea media Monitorización neurológica exhaustiva en el PO

La decisión final se debe basar en si el beneficio de la anestesia raquídea es o no superior al riesgo de sangrado y consiguientes complicaciones neurológicas ...

... pero es evidente que la preferencia de cualquier anestesiólogo será tener conservada la hemostasia en el momento de realizar la técnica anestésica locorregional.

Gracies per vostra atenció