SITUACIONES ESPECIALES BIOPSIA RENAL EN SITUACIONES ESPECIALES * ANCIANOS * EMBARAZADAS * MICROHEMATURIA * DIABETES MELLITUS * PROTEINURIA AISLADA

PBR en ancianos La PBR en ancianos se plantea fundamentalmente ante dos posibilidades: IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo Enfermedad glomerular o sospecha de la misma

IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo Estas formas de presentación de enfermedades son comunes en ancianos (60%) La PBR ha sido cuestionada, pero la discordancia entre los hallazgos post biopsia, y la sospecha clínica es manifiesta. Las patologías más frecuentes halladas fueron: a) GNF pauci-inmune con semilunas, con o sin arteritis (31,2%) b) Nefritis interticial aguda (18,6%) c) Necrosis tubular aguda con Síndrome Nefrótico (7,5%) d) Embolia arterial (7,1%) e) Necrosis tubular aguda sola (6,7%) f) Nefropatía por cadenas livianas (5,9%) g) Glomerulopatía post-infecciosa (5,5%) h) Glomerulopatía con anti-membrana basal (4%) i) IgA y/o H-S (3,6%) j) Nefroesclerosis (3,2%)

IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo En resumen...... La PBR en pacientes mayores de 60 años, con fallo renal agudo, pone diagnóstico definitivo, en más del 90% de los casos y aporta información útil con respecto a la sobrevida renal y potenciales opciones terapéuticas

Enfermedad glomerular o sospecha de la misma Las mismas en el ancianos pueden ser: Primarias (75%) Secundarias (25%) GNF Membranosa GNF rápidamente progresiva pauci-inmune Amiloide GNF cambios mínimos Diabetes Vasculitis Amiloidosis LES Con respecto a la Glomeruloesclerosis, depende del informe anatomopatológico, y de la región de donde provenga, varía el porcentaje y la frecuencia. Es un frecuente hallazgo en el anciano.

CONCLUSION La enfermedad glomerular en el anciano no es cualitativamente diferente que en el adulto joven. Las patologías más comúnmente vistas son: membranosa, amiloidosis, GNF con semilunas y vasculitis. La PBR es esencial para el manejo clínico en situaciones tales como: IRA, Fallo Renal Rápidamente Progresivo y Síndrome Nefrótico

PBR y Embarazo Debe hacerse o no ? Tópico controversial Debido al riesgo que toda biopsia implica, en muchos centros tienen mayor temor a realizarla El embarazo cambia la Historia Natural de la GNF en determinadas circunstancias La HTA empeora el pronóstico El SME nefrótico está asociado con  parto prematuro,  bajo peso al nacer, pero la viabilidad fetal no está alterada marcadamente Se aconseja no biopsiar si el único diagnóstico probable es la preeclampsia En las series publicadas, casi 1/3 de las pacientes presentaron su primer síntoma durante el embarazo, especialmente: * FGS * Membranosa * GNF proliferativa Debería ser realizada en casos puntuales

PBR y Embarazo INDICACIONES * Deterioro de la función renal antes de la semana 32 sin causa aparente * Sind. nefrótico sintomático antes de la semana 32 (hipoalbuminemia, edema intolerable, deterioro de la función renal) con o sin HTA. * Insuficiencia renal rápidamente progresiva en pacientes con GNF previa. * LES de comienzo en el embarazo con compromiso renal. * Cuando el diagnóstico de preeclampsia severa está en duda

PBR y Embarazo INDICACIONES RELATIVAS ¿ EXISTEN ? * Sedimento urinario activo con proteinuria y función renal borderline * Sindrome nefrótico leve (discutido) CONTRAINDICACIONES * HTA no controlada * Diátesis hemorrágica * Riñón único

C O N C L U S I O N LA PBR EN LA EMBARAZADA DEBE SER CONSIDERADA SI OFRECE LA POSIBILIDAD DE REALIZAR UN DIAGNOSTICO QUE CAMBIE EL PRONOSTICO A PARTIR DE UNA CONDUCTA TERAPEUTICA. LA MISMA EN LOS PRIMEROS DOS TRIMESTRES NO SE RELACIONARIA CON AUMENTO EN EL RIESGO DE COMPLICACIONES.

Microhematuria Aislada - Persistente PBR * Determinar que la hematuria es persistente y aislada en tiempo prolongado Puede ser transitoria por ejercicio o infección * Buscar: dismorfismo, acantocitos y cilindros hemáticos (ocasional) * Tres entidades más frecuentes: 1- I.G.A 2- Sindrome de Alport 3- Membrana basal delgada ¿ Son realmente aisladas? ? BUSCAR MICROALBUMINURIA ?

Conclusiones PBR: 1- Microhematuria elevada  100.000/ml (Kincaid - Smith) 2- Mayores de 45 años con eco renovesical normal y cistoscopia normal (Topman) 3- Menores de 45 años con eco renovesical normal (Topman) 4- Adultos jóvenes. Alto rédito diagnóstico. No cambia el tratamiento pero tiene mayor riesgo de HTA, IGA y la membrana basal fina (La HTA no se predice de los hallazgos de la biopsia) 5- La PBR debe ser considerada si hay alguna evidencia de enfermedad progresiva, inexplicable aumento de la T.A. aún cuando el laboratorio se encuentra normal

PBR EN DBT SE DEBE BIOPSIAR ? PORQUE ? INDICACIONES 1- DBT - Tipo I - Con evidencia clínica de nefropatía y antigüedad de enfermedad menor a 10 años. 2- DBT - Tipo II - Con manifestaciones clínicas de enf. renal pero sin retinopatía proliferativa o DBT de corta evolución. 3- Insuficiencia renal de rápida progresión 4- Aumento de la proteinuria que no se correlaciona con la historia natural de la nefropatía diabética 5- Síndrome nefrótico de instalación aguda 6- Diabéticos con signos clínicos evidentes o de labora- torio que sugieran otra nefropatía

sedimento urinario anormal Grupo heterogéneo en algunos casos con Proteinuria Aislada Sin evidencia de enfermedad renal o sistémica o sedimento urinario anormal A- Proteinuria Aislada Benigna 1- Funcional 2- Transitoria idiopática 3- Intermitente idiopática 4- Ortostática transitoria fija y reproducible B- Proteinuria Aislada Persistente Grupo heterogéneo en algunos casos con pronóstico reservado

C o n c l u s i ó n PBR: Debe realizarse en pacientes con alto grado de proteinuria no nefrótica 2 a 3 g/día Generalmente se reserva en pacientes con prominente y persistente proteinuria en presencia de un sedimento urinario activo o evidencia de progresión de enfermedad renal y deterioro de la función renal

MUCHAS GRACIAS PEDRO MARCELO QUIETO