NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD 2006 Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) Asociación Chilena de Protección de la Familia (APROFA) Dra. Soledad Díaz, ICMER, 2012

ÍNDICE PRESENTACIÓN A.- POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CHILE B.- MARCO CONCEPTUAL Ética, Derechos y Anticoncepción Consideraciones de Género Calidad de Atención

DE LA FERTILIDAD EN CHILE EN EL 2006 PRINCIPIOS RECTORES DE LA REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CHILE EN EL 2006 1964: El objetivo de la primera Política de Planificación Familiar del Gobierno de Chile era “reducir los riesgos asociados a la práctica del aborto inducido en condiciones inseguras“... “garantizando el respeto a la conciencia de las personas y su dignidad”. 1990: “el Gobierno de Chile reconoce el beneficio que logra la población con las actividades de Planificación Familiar, permitiéndole tener el número de hijos con el espaciamiento y oportunidad deseada. Por esta razón, se mantiene el apoyo a las actividades de Planificación Familiar en pro del logro de una adecuada salud reproductiva integral”.

LEY Nº 20.418, 2010: FIJA NORMAS SOBRE INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y PRESTACIONES EN MATERIA DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD “Artículo 1º.- Toda persona tiene derecho a recibir educación, información y orientación en materia de regulación de la fertilidad, en forma clara, comprensible, completa y, en su caso, confidencial. … los establecimientos educacionales reconocidos por el Estado deberán incluir dentro del ciclo de Enseñanza Media un programa de educación sexual …

LEY Nº 20.418, 2010: FIJA NORMAS SOBRE INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y PRESTACIONES EN MATERIA DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD Artículo 2º.- Toda persona tiene derecho a elegir libremente, sin coacción de ninguna clase y de acuerdo a sus creencias o formación, los métodos de regulación de la fertilidad femenina y masculina, que cuenten con la debida autorización y, del mismo modo, acceder efectivamente a ellos, en la forma señalada en el artículo 4º.

LEY Nº 20.418, 2010: FIJA NORMAS SOBRE INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y PRESTACIONES EN MATERIA DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD Artículo 4º.- Asimismo, los órganos de la Administración del Estado con competencia en la materia pondrán a disposición de la población los métodos anticonceptivos, que cuenten con la debida autorización, tanto hormonales como no hormonales, tales como los métodos anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno, métodos anticonceptivos de progestágeno solo, los métodos anticonceptivos hormonales de emergencia y los métodos de anticoncepción no hormonal, naturales y artificiales.

MARCO CONCEPTUAL: ÉTICA Principios de la Bioética: Beneficencia, No maleficencia, Equidad y justicia, Autonomía y respeto por las personas.

MARCO CONCEPTUAL: DERECHOS Derechos Humanos: a la vida y al cuidado de la salud; a la libertad individual; a la información y educación; a la libertad de conciencia; a formar una familia, tener hijos o no tenerlos; a la confidencialidad; a la equidad y a la dignidad; a los beneficios del progreso científico; a vivir libre de maltrato o tortura.

MARCO CONCEPTUAL: GÉNERO La salud sexual y reproductiva es uno de los ámbitos en los que se expresan con mayor fuerza las desigualdades e inequidades de género. El diseño y la provisión de servicios de regulación de la fertilidad deben considerar la forma de vivir que caracterizan y diferencian a mujeres y hombres en las distintas etapas de sus vidas junto a los aspectos biomédicos.

GÉNERO Y PRINCIPIO DE EQUIDAD Los servicios públicos de salud deben otorgar prioridad a las poblaciones que tienen necesidades especiales. Por esto las normas incluyen capítulos dedicados especialmente a ellas, incluyendo las y los adolescentes y la participación de los hombres.

MARCO CONCEPTUAL: CALIDAD DE ATENCIÓN En la práctica clínica, los principios de la bioética se vinculan estrechamente a los criterios de calidad de atención y de respeto por los derechos de las personas que consultan para la regulación de su fertilidad.

ÍNDICE C.- TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA Propiedades de los anticonceptivos Recomendaciones para el uso de Anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud

ÍNDICE C.- TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA (cont.) C.3.- ANTICONCEPCIÓN HORMONAL 3.1 Métodos anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno 3.2 Métodos anticonceptivos de progestágeno solo 3.3 Anticoncepción hormonal de emergencia

ÍNDICE C.- TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA (cont.) C.4.- ANTICONCEPCIÓN NO HORMONAL 4.1 Métodos reversibles Dispositivos intrauterinos Métodos anticonceptivos de barrera Método de la amenorrea de lactancia Métodos de abstinencia periódica 4.2 Métodos permanentes Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina masculina

CONTENIDOS DE CADA CAPÍTULO Composición Eficacia anticonceptiva Mecanismo de acción Efectos benéficos Efectos adversos menores y severos Recuperación de la fertilidad Embarazo durante el uso . . .

CONTENIDOS DE CADA CAPÍTULO Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS Orientación y consejería Evaluación de la potencial usuaria Uso del método Seguimiento Manejo de los efectos adversos

EL EMBRIÓN HUMANO Y EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA El debate sobre los métodos anticonceptivos ha estado centrado en sus eventuales efectos nocivos sobre el embrión y su posible efecto abortivo. Ninguno de los métodos incluidos en las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad afecta al embrión ni es

ÍNDICE D.- ANTICONCEPCIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS Adolescentes Mujeres en período post-parto Mujeres después de un aborto Mujeres después de los 35 años Infecciones de transmisión sexual / HIV Hombres

ANTICONCEPCIÓN PARA ADOLESCENTES Las recomendaciones de las Normas están de acuerdo con el proceso de Reforma del Sector Salud cuyos objetivos para 2000-2010 en relación con regulación de la fecundidad son: Reducir la inequidad reproductiva Reducir la incidencia de aborto provocado Reducir el embarazo no deseado en adolescentes

NACIDOS VIVOS SEGUN EDAD DE LA MADRE Año Total Edad de la madre (años) <15 15-19 20-34 >35 2006 231.383 954 36.819 156.034 37.576   2007 240.569 955 38.650 162.754 38.165 246.581 1.025 39.902 166.644 38.977 16.2% MINSAL. DEIS. 2011

Tasa de embarazo por 1000 mujeres de 15 a 19 años según comuna (Chile, 2006) < 15 > 100 Vitacura 2,91 Alhué 212 Las Condes 10,43 A. Carmen 188 Providencia 11,49 A. Biobío 131 Dinamarca 5,5 RD Congo 135 Suecia 5,9 Bangladesh 133 Italia 6,5 Burkina Faso 130 Alemania 9,2 Camerún 127 Noruega 9,5 Gambia 104

ANTICONCEPCIÓN PARA ADOLESCENTES La confidencialidad en la atención de adolescentes fue motivo de un largo debate. Las Normas dicen: “Es importante sugerirles que conversen con sus padres acerca de las decisiones que toman respecto a su sexualidad, pero es la o el adolescente quien decide si hacerlo o no, y siempre debe recibir información y apoyo para el manejo de posibles conflictos con su familia”. La Ley 20.418 reafirma el derecho a la confidencialidad y, en las/los <14 años, el derecho a elegir el adulto en quien confían.

ANTICONCEPCIÓN POSPARTO Un número importante de mujeres inicia el uso de anticoncepción en el periodo post-parto (246.581 nacidos vivos el 2008).* Las recomendaciones para el uso de métodos anticonceptivos que se describen son distintas para las mujeres que amamantan y las mujeres que no amamantan. * MINSAL. DEIS. 2011

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES DESPUÉS DE UN ABORTO Durante el período post-aborto, las mujeres experimentan un rápido retorno de la fertilidad. Si no hay complicaciones, no se debe retrasar el inicio del uso del método anticonceptivo, la mayoría de los cuales se puede administrar inmediatamente. Las complicaciones (infecciones, lesiones, hemorragia) requieren cuidadosa evaluación del anticonceptivo mas adecuado. En el 2007 hubo 32.532 egresos por aborto y 33.428 en el 2008.* * MINSAL. DEIS. 2011

ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES DESPUÉS DE LOS 35 AÑOS El embarazo en mujeres mayores se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo, morbimortalidad materna, anomalías congénitas y morbimortalidad perinatal. Con la edad aumenta la incidencia de cáncer, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y enfermedades metabólicas. La elección de un anticonceptivo requiere un balance entre el beneficio de evitar un embarazo y el riesgo de salud que puede significar el uso de un determinado anticonceptivo.

NACIDOS VIVOS SEGÚN EDAD DE LA MADRE Año Total Edad de la madre (años) <15 15-19 20-34 >35 2006 231.383 954 36.819 156.034 37.576  2007 240.569 955 38.650 162.754 38.165 246.581 1.025 39.902 166.644 38.977 15.7% MINSAL. DEIS. 2011

ANTICONCEPCIÓN E INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / VIH Debe considerarse siempre la necesidad de una “doble protección” o “doble método”. La “doble protección” es la protección simultánea para el embarazo no deseado y las ITS/VIH, lo que se obtiene con el uso correcto y consistente del condón masculino de látex, único método anticonceptivo que protege en forma efectiva de las ITS/VIH. Cuando se requiere elevada protección anticonceptiva y hay riesgo de ITS, se debe recomendar el condón masculino de látex junto a otro método de elevada eficacia anticonceptiva, es decir, el uso de “doble método”.

ANTICONCEPCIÓN MASCULINA Es importante incentivar la participación masculina en la regulación de la fertilidad. Los únicos anticonceptivos masculinos son el condón y la vasectomía. La entrega de condones en los servicios públicos es limitada. ¿Vasectomía? ¿Donde? ICMER

ÍNDICE E.- ANEXOS 1. Anticonceptivos hormonales disponibles en Chile 2. Bibliografía

UN PROCESO COLABORATIVO Grupo de expertos/as que escribió, revisó y/o editó los textos (médicos/as y matronas del MINSAL, ICMER y APROFA, otros/as profesionales de salud y de ciencias sociales. Profesionales del MINSAL que participaron en el proceso de revisión (área jurídica, CONASIDA, gabinete del ministro, etc.). Matronas y médicos/as de los servicios públicos de salud que participaron en talleres y cursos realizados para recoger la opinión de los que realizan las actividades de planificación familiar. Las y los profesionales de los servicios de salud de ocho regiones del país que participaron en la validación de las normas. Expertos/as de otros países latinoamericanos que las revisaron.