Uso Racional de Medicamentos Prof Dr Héctor O. Buschiazzo GAPURMED Mendoza, 21-23 de octubre de 2010 Uso Racional de Medicamentos Acceso y Equidad Prof Dr Héctor O. Buschiazzo Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de La Plata - ARGENTINA

A manera de Introducción al Tema………..

Las personas están más ricas??? Aumento (%) Emisiones de dióxido de carbono 17 Consumo de energía 16 Economía mundial 14 Crecimiento humano 13 Las personas están más ricas??? Brecha ricos / pobres  30 veces  inequidad A.Acevedo.Equidad en Salud SAES 2002

Situación de salud Países Ricos Países pobres Mortalidad infantil 1 10 Mortalidad materna 30

I y D EXCLUSIÓN Ciencia Técnica

Acerca de la Equidad

“Con implicancias políticas” Equidad ≠ Igualdad La equidad viene a valorar las desigualdades desde una idea de justicia La equidad se relaciona de alguna manera con entender lo justo, y que la justicia no es un principio unívoco “Con implicancias políticas”

La equidad en salud: “ Todos deben tener la oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud ó nadie desfavorecido para lograrlo”

La inequidad no se genera en las injusticias del reparto y acceso, sino al proceso intrínseco que la produce

La ausencia de desigualdades, innecesarias, injustas y evitables Definición de Equidad (Margareth Whitehead) La ausencia de desigualdades, innecesarias, injustas y evitables La equidad se relaciona de alguna manera con cómo entender lo justo

Justicia: Justicia: Distribución de acuerdo a su capacidad A cada uno lo que se merece Capacidad y obtención de beneficios. Sociedad y mercado Equidad meritoria (R. Nozick) Distribuir al más necesitado, teniendo en cuenta la desigualdad Equidad distributiva (J. Rawls) Justicia: Beneficiar al más postergado

Desarrollo Social y Sector salud La salud colectiva está en relación con la equidad, en cuanto como se distribuyen las oportunidades de todos los bienes y servicios que una sociedad produce La salud es un componente fundamental de todo ser humano. Desarrollo Social y Sector salud

Acerca de la Justicia

Justicia Conmutativa: aplicable a las relaciones entre iguales Distributiva: desde el poder, distribuye a cada quien lo suyo de acuerdo a su capacidad y lugar

Desarrollo Histórico El cristianismo, distribución material establecido por Dios. El protestantismo (Locke): trabajo para subsistir y libertad para elegir. Responsabilidad del gobernante para garantizar derechos (contrato social) Reconocimiento de desigualdades, obreros vs. patrones. La justicia por apropiación de los medios de producción. A cada uno según su capacidad y darles de acuerdo a sus necesidades (C. Marx, L. Blanc) No existe justificación moral para considerar los servicios de salud como derecho humano y obligación del estado. Libre competencia del mercado (R. Nozick) Extensión del derecho ciudadano y deber del estado (limitado por los recursos económicos). Impuestos estado de bienestar

Desarrollo Histórico (Cont.) Aumento de los costos. Etapa utilitarista. Beneficio / costo, maximizar la eficacia Teoría de la justicia: los seres humanos son moralmente racionales, capaces de concebir la sociedad como um sistema cooperativo de distribución. Primero: bienes básicos asegurados y segundo la distribución en favor de los menos aventajados. Determinantes sociales “causas de las causas” (J. Rawls) Igualdad de oportunidades para el desarrollo de capacidades (A. Sem) Eficacia y equidad “competencia administrativa”. Mecanismos de regulación del mercado (A. Enthoven)

SALUD Equidad Horizontal Situación de salud de la población Situaciones similares reciben tto. similar Situación de salud de la población SALUD Equidad Accesibilidad Atención Vertical Situaciones diferentes merecen ser tratadas diferentemente Asignación de recursos

Organización de la salud EQUIDAD EN SALUD EQUIDAD EN GRAL. JUSTICIA SOCIAL Organización de la salud de las poblaciones Organización Social

Acerca de las condiciones sociales y la salud

¿Cómo entender la salud / enfermedad ? “Discurso científico para definir la salud/ enfermedad no aceptado por todos” Salud como ausencia de enfermedad, el enfoque desde los servicio de atención de salud Como desarrollo de vida, el eje en condiciones de vida Como fenómenos naturales distribuidos y en funcion de factores. La enfermedad como fenómeno social.

Condiciones sociales y salud Inferioridad económica y social Exposición a condiciones ambientales y de trabajo insalubres Instrucción insuficiente Acceso limitado a la medicina preventiva y curativa Menor capacidad para adoptar comportamientos más sanos Menor salud

Igual acceso para igual necesidad Igual utilización para igual necesidad Igual calidad de atención para todos “La equidad es la rectificación de justicia”

Acceso a medicamentos-Biotecnología

Los Problemas de Acceso -Investigación y Desarrollo -Disponibilidad -Limitación de los Servicios de Salud -Limitación en los Sistemas de Suministros -Limitación en la asequibilidad El acceso a los Medicamentos de Alto Costo en las Américas- OPS 2009

Problemas de acceso salud / medicamentos Geográficas, culturales Económica (el gasto más del 30% del ingreso y/o falta de cobertura social o estatal) Cobertura parcial (obra social , hospital público) Precios, dispersión de precios para un mismo principio activo. Diferencias en “me too”

Recursos: alguna vez fueron abundantes? Envejecimiento Costo creciente de los medicamentos Costo creciente de nuevas técnicas Mayor exigencia de asistencia Aspiración de prolongar la vida y evitar la muerte De una medicina de necesidades a una medicina de deseos

Problemas de acceso – Medicamentos de alto costo Precios altos de los medicamentos Disminuidas capacidades de adquisición

Sistemas financieros Variados y multiples La atención depende de la capacidad financiera . Tratamiento variados - Costos diferenciados - inequidad -  gasto de bolsillo

Desarrollo Farmacéutico Moléculas simples *Síntesis química Moléculas complejas * Purificación a partir de microorganismos, plantas o animales Medicamentos

N Marcador específico Proteína Síntesis Producción EP

Productos Biotecnológicos en desarrollo Diabetes (insulina) Anemia (EPO derivados) Artritis reumatoidea (inmunomoduladores) Cáncer (anticuerpos monoclonales) Coagulación sanguínea (factores, enzimas) Inmunizaciones y vacunas (cancer cervical, hepatitis B)

Dilemas: Beneficios altos y costos altos Beneficios similares y costos altos Beneficios no demostables y costos altos

Medicamentos oncológicos Variaciones de costo / tratamiento Medicamentos oncológicos USA 1998 2008 Costo promedio tto. 12 semanas U$S 5.000 millones 19.200 millones 20.000 IMS 2009

Prod. Biotecnoló-gicos Costo anual promedio tto. Enf. Crónicas Enf. Crónicas (Industria farmacéutica) (Aseguradoras de salud) vs. Prod. Biotecnoló-gicos Gasto Prescripcio-nes Costo anual promedio tto. Europa 2008 13% (30.000 millones de euros) 4% 50-80.000 euros Biotech Drugs raise cost GEK (2009)

Cáncer Tratamientos Beneficios comparartivos Pulmón (NSCLC) Cetuximab + platino (costo: U$S 80.000/18 s) 1.2 meses vs. Derivados de platino Tumor de mama Metastásico Bevacizumab (costo: U$S 90.816) Mejora progresión libre de enfermedad. Sin cambios en sobrevidad total IMS 2009

Por año saludable de vida Umbral de costo anual NICE (UK) 30.000 libras Calidad de vida ajustada año (QUALY) Estados Unidos (USA) U$S 55.000 Por año saludable de vida U$S 129.000 Diálisis / QUALY

Negociar costos Aplicar la posibilidad de similares Pago por “performance” (riesgo compartido) Asegurar costo/ beneficio por las agencias Para aprobar un nuevo medicamento en el mercado

Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / año U$S Soliris (Eculizumab) Hemoglobinuria paroxiistica nocturna 8.000 (USA) 500.000 Elaprase (Idursulfasa) Mucopolisacaridosis II ------ 350.000 Naglazyme (Galsulface) Síndrome de Lamy Mucopolisacaridosis VI 1.100 365.000 Cinryze Angioedema hereditario 6.000 Myozyme Síndrome de Pompe (lisosomal) 300.000

Conclusiones

Desarrollo vs. Dilema ético Adquieren o subsidian medicamentos Para la mayoría de la población Adquieren o subsidian medicamentos de alto costo Para la minoría de la población ó ?

Fortalezas a estimular Debilidades actuales Fortalezas a estimular Actitud pasiva frente a la inequidad y la injusticia Desafío ético y social Librado a lógicas del mercado Distribución justa del conocimiento Prioridades en acciones aisladas individuales Necesidades globales a resolver Valores económicos Valores humanos

Durante este siglo la aplicación de nuevas terapéuticas traerá nuevos beneficios pero…… …se beneficiarán solamente aquellos que tengan capacidad de pagarlas ?

SISTEMA DE SALUD Provincial Tipo de cobertura Sistema Federal (COFESA) Público Obras sociales Pre pagas FRAGMENTACION Cada provincia es responsable de su sistema y presupuesto

Obras sociales provinciales nacionales PAMI ( 300) Acción descentralizada No Sistema Público Nacional

individuales o grupales Condiciones biológicas Estilos de vidas individuales o grupales Diferencias biológicas No son clasificadas como inequidades

PRODUCTOS PROTEICOS Ingenieria genética ó ADN recombinante 1 gen en un organismo receptor (ej: bacteria) produce una proteina recombinante (ej: insulina, 1982)

Medicamentos 1- Humira (Adalimumab) 2- Embrel (Etanercept) 3- Glivec (Imatinib) Aplicación Art. Reumatica LMC Fabricante Abbott Wyeth Novartis Ventas Euros`08 232 millones 204 millones 193 millones IMS 2009

No recomienda para cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico NICE (UK) No recomienda para cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico Cetuximab (costo: 121.367 libras) Vs. Quimioterapia basada en platino Beneficio 2 meses

Esquema general aprobado por NICE 2009 Desarrollo de esquemas a pacientes (PAS) Compartir riesgos Precios regulados Esquema de precios regulados farmacéuticos (PPKS) Medicamentos oncológicos Los proveen organizaciones particulares al hospital. El pago o reembolso lo realiza el sistema local del cuidado de la salud (PCT) Bortezomib - mieloma múltiple - 4 ciclos/12 sem - respuesta + - paga el sistema NHS. Si no responde, pago 12.000 libras NHS y se discontinua el tratamiento

Erlotinib Cáncer pulmonar Sunitinib Cáncer renal ó Gastrointestinal Bortezomib Mieloma múltiple Cetuximab Cáncer colorectal avanzado Thelancet.com/oncology, 2010; 11: 111-112

La ganancia del laboratorio depende de su poder de venta El precio de fábrica incluye: gastos de investigación, producción y empaque y representa el 5% del precio de venta. La ganancia del laboratorio depende de su poder de venta Existen gastos de promoción comercial (visitadores médicos, eventos: congresos recreativos) Aprox. 25-30 % Gastos de comercialización (mayoristas, minoristas e intermediarios) Aprox. 20 %

Pago directo (regresivo e inequitativo) Pago compartido (co- pago, discriminativo) Gratuito (equitativo, ejemplo: Remediar) Financiamiento

Mortalidad infantil (muertes/ Población por debajo de la línea de pobreza Mortalidad infantil (muertes/ 1000 nacidos vivos) Año % 2003 37 2004 51.7 2005 44.3 2009 23.4 Año % 2000 18.31 2004 15.66 2008 12.51 2009 11.44 www. indexmundi.com 2010

Mortalidad infantil 2008 0/00 (por 1.000) RR= 2.88 Total país 12.51 Tierra del Fuego 6.8 Formosa 19.23 Rinconada (Jujuy) 66.67 Tomás Guido (Bs. As) 57.14 RR= 2.88 M.G. Abrinta, M.E. Fadiño. Rev. Arg. Sal Pública, 2010, 1: 43-46

Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / año U$S Arcalyst Síndrome de Muckle Wells 2.000 250.000 Fabrazyme Enfermedad de Fabry 2.200 200.000 Cerezyme Enfermedad de Gaucher 5.200 Alduracyme Mucopolisacaridosis I 6.000

en niños menores de 2 años en Argentina Prevalencia de Anemia en niños menores de 2 años en Argentina (Promedio en el país 50%) Lugar Chaco Misiones Gran Buenos Aires Ciudad de Córdoba Salta T. Del Fuego Región Centro Edad (meses) 6-24 9-24 6-18 Prevalencia* 66.4 % 55.0% 47.5 % 39.0% 35.0% 24.0% 22.4% * Hemoglovina < 11 g/dl Min.Salud Nación. Programa Remediar - 2003

Variadas y múltiples Sistemas financieros La atención depende de la capacidad financiera 1- Tratamiento variados 2- Costos diferenciados 1- inequidad de acuerdo al sistema 2-  gasto de bolsillo

El Sector salud/ medicamentos Lo conforma un conjunto de “conocimientos” destinados a promover, prevenir o tratar en el ámbito individual y/o colectivo el sostenimiento de la salud. “Propuesta social” organizada para resolver problemas de salud. El Sector salud/ medicamentos