Autonomía y representación en personas mayores con demencia: El ingreso en centro residencial Juan Medrano Médico psiquiatra

Ingreso en residencia: Implicaciones Exigencia de capacidad Preparación Influencia Indebida 1.Posibilidad de que la estancia sea definitiva … o de que dé inicio a sucesivas estancias 2.Gastos 3.Renuncias a la autonomía personal Horarios Normas Compañeros no elegidos 4.Ruptura con el entorno propio y posibilidad de aislamiento 5.Ruptura con la biografía e historia personal

1.La persona capaz que acepta el ingreso 2.La persona no capaz que no se opone al ingreso Guardador de hecho 3.La persona no capaz que se opone al ingreso Sometida a tutela: Tutor, con autorización judicial No sometida a tutela Artículo 763 LEC: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico Modificación de la capacidad de obrar con medidas cautelares

1.La persona capaz que acepta el ingreso 2.La persona no capaz que no se opone al ingreso Guardador de hecho 3.La persona no capaz que se opone al ingreso Sometida a tutela: Tutor, con autorización judicial No sometida a tutela Artículo 763 LEC: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico Modificación de la capacidad de obrar con medidas cautelares

Art. 763 LEC: “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico” 1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

La autorización será previa Razones de urgencia podrían hacer necesaria su inmediata adopción El responsable del centro deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas La ratificación deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. La ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento

Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá: A la persona afectada por la decisión Al Ministerio Fiscal A cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además. el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa Recurso de apelación.

Obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida Mínimo: cada 6 meses El tribunal puede requerir otros informes cuando lo crea pertinente. Recibidos los referidos informes, el tribunal acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Art. 763 LEC La norma se refiere al internamiento no capaz, no al no voluntario Aplicable, por tanto, a personas no capaces que asienten La causa debe ser trastorno psíquico No aplicable a internamiento por problema físico de una persona no capaz No hay alusión explícita a medio sanitario / social / sociosanitario

“Trastorno psíquico” “Enfermedades que rigurosamente, en términos médicos, no constituyen un "trastorno psíquico" pero que, sin embargo, provocan una situación en la que el enfermo no está en plenitud de condiciones para decidir por sí sobre su propio internamiento”.

“Trastorno psíquico” Supuesto ámbito de la Psiquiatría Supuesta falta de sustrato orgánico (cerebral) Separación de especialidades: Demencia campo de la Neurología Otras patologías, campo de la Psiquiatría

Demencia Pérdida progresiva de funciones intelectuales Crecientes discapacidad y dependencia Lesión cerebral: material Forma más frecuente: Enfermedad de Alzheimer

Demencia Persona Familia Sistema asistencial

Demencia (CIE-10) Síndrome debido a una enfermedad del cerebro (…), en la que hay déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. El déficit cognoscitivo se acompaña por lo general, y ocasionalmente es precedido, de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación.

Demencia Demencia en los textos de Psiquiatría Demencia en los criterios diagnósticos de Psiquiatría Demencia en los centros psiquiátricos Demencia como motivo de intervención de Psiquiatría Los psiquiatras de la CAPV son los únicos que no pueden prescribir fármacos específicos para el Alzheimer

Demencia Paradigma cognitivo Centrado en Memoria Funciones mensurables Posibilidad de cuantificar a lo largo de dimensiones Punto de corte Progresión: Inicio insidioso en la mayoría de los casos Estadiaje evolutivo: GDS, CDR, FAST…

Primera Fase de la Enfermedad 1 a 3 añosDuración En los comienzos ninguno; pronto, una empleada de hogar Necesidades auxiliares Trámites legales, revisiones médicas, organización de la vida del anciano Precauciones Información, comprensión, planificaciónConsejos a los cuidadores Olvidos ocasionales, cierta confusión, pérdida de la autoestima, angustia Características (De Díaz Domínguez et al: En casa tenemos un enfermo de Alzheimer. AFA-Bizkaia, 1994)

Segunda Fase de la Enfermedad 1 a 3 años aproximadamenteDuración Asistencia domiciliaria. Centro de díaNecesidades auxiliares Vigilar alimentación y padecimientos agregados Precauciones Paseos, mantener rutinas horarias, gimnasia Consejos a los cuidadores Pérdida grave del habla, movilidad defectuosa y enlentecida. No se vale por sí mismo Características (De Díaz Domínguez et al: En casa tenemos un enfermo de Alzheimer. AFA-Bizkaia, 1994)

Tercera Fase de la Enfermedad 1 a 3 años, aproximadamenteDuración Asistencia domiciliaria. Posible ingreso en residencia especializada Necesidades auxiliares Vigilar la aparición de atrofias, escaras, etc Precauciones Alimentación hiperproteica, cama articulada, colchón de aire, protectores cutáneos, almohadillas, masajes Consejos a los cuidadores Inmovilidad. PasividadCaracterísticas (De Díaz Domínguez et al: En casa tenemos un enfermo de Alzheimer. AFA-Bizkaia, 1994)

Fases del FAST (Functional Assessment Staging Tool; Reisberg, 1986) 1No hay deterioro subjetivo ni objetivo Adulto normal 2 Déficits subjetivos del recuerdo nombres o palabras y/o déficit subjetivo para el recuerdo de dónde están los objetos y/o déficit subjetivo del recuerdo de citas. No se objetivan déficits funcionales Adulto viejo normal 3Aparecen déficits en el marco ocupacional o social (p. ej., problemas para recordar citas); los problemas pueden ser evidentes cuando el sujeto viaja a lugares no familiares (p. ej., puede perderse en viajes en coche y/o transporte público a lugares nuevos) Compatible con Alzheimer incipiente 4 Déficit en la realización de tareas cotidianas complejas (p. ej., pagar facturas y/o manejar cheques, reducción de la capacidad para planificar o elaborar una comida elaborada; reducción de la capacidad para hacer compras, como puede ser comprar la comida Alzheimer leve 5 Elección de vestimenta y necesidad de ayuda para funcionamiento adecuado en la vida en la comunidad. El cónyuge u otro cuidador suele tener que elegir la ropa adecuada; a lo largo del curso de esta fase, algunos pacientes pueden empezar a olvidar bañarse con regularidad (a menos que alguien se lo recuerde) y se afecta la capacidad de conducir vehículos (p. ej., conducción descuidada y violaciones de las normas de circulación) Alzheimer moderado

Fases del FAST 6aRequiere ayuda para vestirse. Necesita cada vez más de la ayuda del cuidador para vestirse (p. ej., para ponerse la ropa en el orden adecuado, atarse los cordones, colocarse los zapatos en su pie, abotonarse o subirse las cremalleras, ponerse la blusa, camisa, faldas o pantalones correctamente) Alzheimer moderado a severo 6bRequiere ayuda para bañarse. Se reduce la capacidad del paciente para graduar la temperatura del agua; el paciente puede tener dificultades para entrar y salir de la bañera; puede haber problemas para bañarse o secarse Alzheimer moderado a severo 6cRequiere ayuda para la higiene íntima. Pueden empezar a olvidar dar la bomba o pueden limpiarse mal Alzheimer moderado a severo 6dIncontinencia urinaria en ausencia de infección u otra patología genitourinaria. Episodios de incontinencia urinaria, que puede aliviarse llevándole con frecuencia al WC Alzheimer moderado a severo 6eIncontinencia fecal en ausencia de patología gastrointestinal. Pueden aliviarse llevándole con frecuencia al WC Alzheimer moderado a severo

Fases del FAST 7aReducción del lenguaje hasta unas seis palabras a lo largo del día. A lo largo de un día normal, el lenguaje se restringe a pocas palabras ( “sí”, “no”, “por favor”) o frases cortas (“no me hagas daño”, “quita”, “vete”, “te quiero”) Alzheimer severo 7bVocabulario ininteligible que se limita a una sola palabra a lo largo del día. No pronuncia siquiera frases cortas, y su vocabulario hablado se limita generalmente a una o dos palabras con las que se expresan todas las cosas y todas las necesidades (p. ej., “sí”, “no”, “vale”, para todos los fenómenos que pueden dar lugar a verbalizaciones Alzheimer severo 7cPérdida de la deambulación. Pérdida gradual de la capacidad de caminar independientemente; al comienzo de esta subfase pueden necesitar ayuda (que le sujete el cuidador) y ayuda para caminar, pero a medida que pasa el tiempo, se pierde incluso la capacidad de caminar con ayuda. El comienzo suele ser variado, pero los pacientes cada vez andan con pasos más cortos y lentos; otros pacientes, al caminar, se inclinan hacia delante, hacia atrás o a un lado; en otras ocasiones la pérdida de la deambulación está precedida de una marcha en zigzag Alzheimer severo

Fases del FAST 7dPérdida de la capacidad de mantenerse sentados sin ayuda (p. ej., pueden necesitar apoyabrazos, cinturones o cualquier otro sistema que evite que se deslicen de la silla) Alzheimer severo 7ePérdida de la capacidad de reír. No se observa reír a los pacientes, aunque hacen otros movimientos faciales o gesticulan Alzheimer severo 7fPérdida de la capacidad de mantener la cabeza erguida salvo que cuenten con algún tipo de ayuda o soporte Alzheimer severo

Demencia Hasta el 95% de los pacientes presentan en algún momento de la evolución síntomas psiquiátricos (“psicológicos y conductuales”) “Psicogeriatría” es especialidad médica en otros países

Demencia es un trastorno psíquico Trastorno psíquico = trastorno mental La demencia está incluida en los trastornos mentales: CIE-10; DSM-5 ¿Puede una patología que produce síntomas psiquiátricos / psicológicos y conductuales no ser un trastorno psíquico / mental?

¿Es la residencia un “centro”? La duda es si un centro sociosanitario puede ser equiparable a un centro sanitario a efectos de ingreso psiquiátrico Centros sanitarios en los que se aplica el 763 Hospitales monográficos psiquiátricos Servicios de Psiquiatría en hospitales generales ¿Es el ámbito de aplicación del 763 exclusivamente el sanitario?

¿Es la residencia un “centro”? Residencias son policlínicas en las que se asiste a personas con variadas patologías (casi siempre con comorbilidad) Residencias disponen a menudo de equipos sanitarios propios Residencias prestan apoyos de contenido sanitario con la asistencia de equipos sanitarios del sector público

Es pues este último, el responsable de cada centro, quién permite que se materialice la privación de libertad de quien ingresa (o ya residía antes, por entrada voluntaria), si el centro dispone de médicos psiquiatras que puedan emitir informe que diagnostique el trastorno mental del afectado y motive en su caso la necesidad del internamiento, y si el centro cuenta con los equipos y recursos materiales (medicinas, etc.) que se requieran para el cuidado integral del interno y para iniciar el tratamiento terapéutico que precise. En este contexto, nada obsta a que una residencia geriátrica pueda ser el «centro» al que se refiere el art LEC, siempre que, además de cumplir con todos los requerimientos legales y administrativos para su funcionamiento, se halle en condiciones de cumplir con esas condiciones imprescindibles para el tratamiento psiquiátrico. STC 13/2016, de 1 de febrero de 2016

Una residencia geriátrica puede ser un “centro” de los aludidos en el 763 Requisitos: Cumplir requerimientos legales y administrativos para su funcionamiento Poderse llevar a cabo en ella un tratamiento psiquiátrico. ¿Qué es llevarse a cabo un tratamiento psiquiátrico?

Hace falta un informe actualizado y referido a valoración reciente “Dispone de psiquiatra” Formular diagnóstico Motivar la necesidad de ingreso Disponer de psiquiatra se refiere en la sentencia al informe, no a tratamiento El responsable del centro debe comunicar el ingreso urgente

Ventajas del 763 Más rápido que procedimientos de modificación de la capacidad de obrar Aplicable a internamientos de personas no capaces que no se oponen Permite un procedimiento de urgencia En casos e necesidad perentoria

Inconvenientes del 763 Exigencia de celeridad al tribunal Mayor carga de trabajo ¿Estigmatización?

Preparación La demencia y la pérdida de capacidad derivada son ya conocidas en mayor o menor grado por la sociedad Conocimiento del diagnóstico para poder ejercer autonomía Utilización de “Instrumentos de protección de la persona”: Autotutela, Poderes Generales Preventivos, Voluntades Anticipadas

Conclusiones En tanto se diseñen o implementen mecanismos que consagren la decisión autónoma anticipada… …el ingreso en residencia es una circunstancia en la que puede aplicarse, si fuera necesario, lo previsto en el Art. 763 de la LEC para el Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico Aplicable a personas no capaces Aplicable a enfermedades supuestamente no psiquiátricas Compatible jurídicamente (STC)