Infecciones Respiratorias Agudas Dr. Jorge Barrientos Laucel. Neumólogo Pediatra.

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA Es el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, que además presentan: Evolución inferior a 15 días Presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como: tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria. Puede estar o no acompañada de fiebre.

Factores relacionados con la infección respiratoria aguda Variación climática: con aparición epidémica en las épocas de mayor humedad ambiental. Hacinamiento. Desnutrición. Contaminación del medio ambiente. Uso inadecuado de antibióticos y automedicación. Factores intrínsecos del huésped. Sexo y edad, ¿Más frecuentes en los varones? Falta de alimentación materna.

Etiologia IRA Enfermedad Virus Bacterias Rinofaringitis Faringoamigdalitis Rhinovirus Influenza Parainfluenza Adenovirus purulenta S. Pyogenes Otitis S. Pneumoniae H. Influenzae M. Catarralis Neumonía S. Aureus K. Pneumoniae

Iras y tratamiento 68% de los antibióticos prescritos por médicos se considera inadecuado. 39% de pacientes recibieron tratamientos de acción cuestionada o no comprobada. (Descongestionantes, expectorantes, mucolíticos y antitusivos). Abuso de broncodilatadores, 40% en < 1 a y 30% 1-2 a recibieron 1 ó más drogas antiasmáticas. Ferro Bricks L, Leone C; Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas: Problemas y desafíos en la mejora de las prescripciones pediátricas. Investigación IRA (001-188) OMS programa AIEPI, 2003

Infecciones Respiratorias Agudas Tracto respiratorio Superior: Rinofaringitis (catarro C.) Faringitis y amigdalitis Otitis Sinusitis Laringitis y epiglotitis Tracto respiratorio inferior: Neumonia Bronquitis

Rinofaringitis. Definición clínica y diagnostico. Se entiende por rinofaringitis una lesión inflamatoria de la faringe y de fosas nasales. La rinofaringitis aguda afecta más a los niños < de 6 años. Aprox. 5 – 8 episodios /año. Generalmente de origen viral. Favorecido por la vida en colectividad y el frio. Cuadro clínico asoc a los siguientes síntomas: rinorrea, estornudos, obstrucción nasal, fiebre y tos. Exploración física es pobre: podemos encontrar un aspecto inflamatorio más o menos importante de la Orofaringe (mucosa mas eritematosa y brillante en comparación a la cara interna de la mejilla) y de la mucosa nasal (edema de cornetes inferiores), rinorrea anterior o posterior seromucosa, purulenta o mucopurulenta.

Rinofaringitis La meta esencial es de eliminar una complicación de patologías asociadas. El aspecto purulento o mucopurulenta de secreciones nasales no tiene un valor de sobreinfección bacteriana, que justifique una Antibioticoterapia.( Asoc. a descamación celular y no a la presencia de PMN alterados). En la práctica no se realizan estudios virologicos a menos que exista una epidemia. Los virus son los principales patógenos de las rinofaringitis: Rinovirus, coronavirus, VRS, virus influenza, adenovirus, enterovirus, citomegalovirus. Ciertos virus son estacionales: (enterovirus, virus influenza) mientras que otros se presentan durante todo el año (adenovirus). Adenovirus, enterovirus et CMV son más frecuentes en los lactantes, mientras que por encima de los 5 años, son esencialmente virus de la influenza. Más de 200 virus son susceptibles de inducir una rinofaringitis.

Rinofaringitis Los pacientes deben de ser advertidos de la necesidad de una reevaluación en presencia de signos clínicos que evoquen el inicio de una complicación bacteriana: Fiebre persistente posterior a tres días de tratamiento adecuado o que reaparece secundariamente después de tres días. Persistencia de los síntomas sin mejoría; otros síntomas respiratorios como: tos, rinorrea, obstrucción nasal que sobrepasan diez días de evolución. Cambio de comportamiento: Anorexia, irritabilidad, despertar nocturno, somnolencia, otalgia, otorrea, conjuntivitis purulenta, edema palpebral. Problemas digestivos: Anorexia, diarrea, vómitos. Aparición o persistencia de signos de dificultad respiratoria.

Rinofaringitis. Conclusiones Timpano normal Situaciones en las cuales no es recomendado de medicar ATB de primera intención: Rinofaringitis, aun en caso de secreciones nasales de aspecto purulento o mucopurulento, que no tiene un valor de sobreinfección bacteriana. Otitis congestiva y otitis seromucosa. Situaciones en las que es recomendado indicar un ATB: Otitis media aguda purulenta. OMA en niño menor de 2 años. Sinusitis Aguda. Otitis media aguda

Rinofaringitis. Conclusiones La Rinofaringitis es una afección benigna, de evolución favorable y cuando se presenta la fiebre, generalmente tiene una evolución de dos a tres días, raramente más de cuatro días. Los síntomas como la rinorrea, tos, congestión nasal tienen una evolución más prolongada (siete a diez días). Uno de los puntos importantes del examen físico de un paciente con rinofaringitis es investigar una complicación infecciosa eventual que puedan justificar secundariamente una Antibioticoterapia. Las complicaciones son dominadas por: La otitis media purulenta, aparece entre el 3er y 4to día en el lactante y el infante. La sinusitis aguda purulenta en el infante y en el adulto; siempre buscar una infección respiratoria baja a cualquier edad.

Rinofaringitis. Tratamiento. Ninguna rinofaringitis justifica el uso de Antibioticos en el niño o en el adulto. Factores de riesgo de complicaciones bacterianas: DM tipo II e Insuficiencia Cardiaca. El uso de ATB no ha demostrado ser eficaz en disminuir los días de enfermedad, ni la prevención de las complicaciones. La conducta terapéutica de una rinofaringitis no complicada se enfoca en un tratamiento multisíntomatico para mantener al paciente confortable.

Otitis media aguda purulenta. Definición clínica y diagnostico. El diagnóstico de OMAP reposa por la asociación de signos funcionales y generales de instalación reciente y signos otoscópicos evocadores. Los signos otoscópicos son: inflamación de la membrana timpanica (congestión o hipervascularización), desaparición del triangulo luminoso, asociado a un derrame retrotimpanico, exteriorizado (otorrea) o no exteriorizado (opacidad, borramiento de los relieves normales o abombamiento) Los signos funcionales son: La otalgia y sus equivalentes (irritabilidad, llanto, insomnio, niño que se toca las orejas) Los signos generales son dominados por la fiebre y astenia. signos de acompañamiento (escalofríos, mialgias, cefaleas).

Otitis media aguda purulenta. La OMAP debe ser distinguida de la otitis congestiva y de la otitis seromucosa. La otitis congestiva no se acompaña de derrame retrotimpánico. Se presenta como un tímpano hiperemico (por dilatación de los vasos timpánicos) pero transparente y no abombado y puede ser doloroso. Generalmente es de origen viral y de resolución espontanea. Se puede observar los primeros días de una Rinofaringitis.

Otitis media congestiva. La visualización de timpanos congestivos sin derrame retrotimpanico no debe ser indicación de ATB mas sin embargo de una vigilancia médica. Tomar en cuenta durante la otoscopia: Talla pequeña del CAE. Presencia de cerumen. Orientación timpanica. Paciente que no colabora. La visión al menos del 75 porciento de la superficie del timpano es necesaria para una buena evaluación y muy dependiente de la calidad del material que se utiliza. La ausencia de la apofísis externa del mango del martillo en caso abombamiento dudoso; afirma la presencia de abombamiento, pero en revacha su presencia no descarta la presencia de abombamiento.

Otitis media aguda purulenta. La otitis seromucosa se manifiesta por un derrame retrotimpánico sin inflamación marcada de la membrana timpánica en ausencia de otalgia intensa y síntomas generales.

Otitis media purulenta. La sintomatología clínica asociada a una otitis media purulenta puede orientar a la bacteria responsable: Haemophilus Influenzae: En caso de otitis asociada a conjuntivitis purulenta, que define: el Síndrome de otitis- conjuntivitis (otitis poco febril y poco dolorosa). Neumococo: En caso de otitis febriles superiores a 38.5° C y generalmente asociado a otalgia de moderada a severa intensidad.

Otitis media purulenta. Factor desencadenante de OMAP una rinofaringitis viral, OMAP infección rara en el adulto. La agresión viral de la mucosa respiratoria entrena una alteración del barrido mucociliar que junto a los residentes de la flora (neumococo, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis) crea una inflamación que induce una obstrucción de la trompa de Eustaquio y estos mecanismos contribuyen a una proliferación bacteriana que finaliza en una OMAP.

Otitis media. Resumen. Signos funcionales y generales OMA Purulenta OMA Congestiva Otitis seromucosa Derrame Inflamación Derrame Inflamación Derrame Inflamación

SINUSITIS AGUDA. Definición clínica y diagnostico. La sinusitis aguda purulenta corresponde a una infección de uno o más senos paranasales por bacterias (Neumococo y H. I.) La sinusitis agudas maxilares son las más frecuentes. Las Sinusitis frontales y de localizaciones más raras( etmoidales, esfenoidal) no deben ser mal conocidas por el hecho elevado de complicaciones: orbitarias o cerebro-meníngeas.

SINUSITIS AGUDA. Los signos clínicos que deben hacer una sinusitis complicada como síndrome meníngeo, exoftalmia, edema palpebral, problema de la movilidad ocular, dolores insomniantes imponen una hospitalización, exámenes bacteriológicos, estudios de imagen y Antibioticoterapia parenteral urgente.

SINUSITIS AGUDA. El diagnostico es esencialmente clínico. La dificultad es de evitar sobre diagnosticar una sinusitis por exceso delante de un cuadro clínico de Rinofaringitis. Los primeros días de una Rinofaringitis de origen viral, las sinusalgias corresponden a una congestión de los meatos sinusales, generalmente de origen viral y a menudo con resolución espontánea. El aspecto purulento de la rinorrea se presenta habitualmente en unos días y no corresponde a una sobreinfección bacteriana sino a la presencia de células en las secreciones nasales debido a la esfacelación de las células mucosas.

SINUSITIS AGUDA. Los argumentos en favor de una sinusitis maxilar aguda purulenta secundaria a una Rinofaringitis deben cumplir al menos dos de tres criterios mayores: La persistencia o aumento de dolores sinusales infraorbitarios a pesar de un tratamiento sintomático. (antalgicos, antipireticos, descongestionantes, prescritos al menos durante 48 horas). El tipo de dolor: Caracter unilateral, aumento del dolor cuando la cabeza está inclinada hacia adelante. Caracter pulsàtil, más doloroso al mediodia o en la noche. El aumento de la rinorrea y el caracter continuo de la purulencia. Estos signos tienen mas valor si existe un carácter unilateral.

SINUSITIS AGUDA. La presencia de criterios menores, asociados a los criterios precedentes, aumentan la sospecha diagnóstica y estos criterios son: Fiebre que persiste después del tercer día de evolución de la sinusitis. Obstrucción nasal, estornudos, odinofagia, tos que persiste después de 10 días.

SINUSITIS AGUDA. En primera intensión: estudio de imágenes, ni de estudio bacteriológico es justificado. Sin embargo: Un scanner es recomendado en sospecha de sinusitis maxilar aguda purulenta complicada o de sinusitis frontal, (cefalea frontal) o sospecha de sinusitis esfenoidal (dolor retroorbitario) o sinusitis etmoidal (edema periorbitario). Estudio bacteriológico (punción o cultivo del meato medio). Es recomendable en caso de sinusitis complicada, en paciente inmunodeprimido, o que haya finalizado un tratamiento de antibiótico reciente. Una interconsulta odontológica es necesaria en caso de sinusitis maxilar unilateral sin contexto de rinitis y sobretodo si la rinorrea es fétida.

SINUSITIS AGUDA. En caso de diagnóstico incierto, la Antibioticoterapia no debe ser indicada de primera intensión, mientras los síntomas nasales sean difusos, bilaterales, de intensidad moderada y dominados por una congestión y rinorrea serosa que sobreviene en un contexto epidémico. La Antibioticoterapia debe ser iniciada: Diagnóstico de sinusitis maxilar purulenta según criterios menores y mayores. En caso de fracaso de tratamiento inicial. En caso de sinusitis maxilar unilateral asociado a infección dentaria homolateral de largo dentario superior. La Antibioticoterapia esta indicada sin reserva en caso de sinusitis frontal, etmoidal o esfenoidal.

SINUSITIS AGUDA. SINUSITIS MAXILAR AGUDA DEL ADULTO: La Amoxicilina a dosis de 2 a 3 grs./día en dos o tres dosis cotidianas es el tratamiento de primera elección. En efecto esta molécula oral es la más activa contra los neumococos de sensibilidad disminuida a la Penicilina y es activa alrededor del 80% para H. Influenzae.

Resumen La mayoría de infecciones respiratoria altas son asociadas a origen viral, mientras que las faringitis o sobreinfecciones bacterianas (otitis, sinusitis) pueden explicar la prescripción útil de antibióticos. Las dos principales determinantes de antibióticos son: La epidemiología bacteriana, que cambia poco en el tiempo y las resistencias a los antibióticos que mucho ha variado en estos últimos años. Las bacterias que a menudo son implicadas en la etiología de infección de vías respiratorias altas son el Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae en las otitis y sinusitis aguda y el Streptococcus Pyogenes (grupo A) en la Faringitis aguda.