Evite errores en el manejo de las crisis hipertensivas Gilberto A. Castillo, MD Jefe de la Unidad Coronaria Director del Programa de Alto Riesgo Cardiovascular Centro Médico Imbanaco

CASO CLÍNICO Una mujer de 55 años asiste a la consulta de HTA. Al ingreso refiere que ha presentado cefalea leve a moderada. Su TA es de 190/120. Cuál es el diagnóstico de este paciente? Cuál sería la conducta a seguir?

Cifras de TAAntecedentesSignos y síntomas

ANTECEDENTES Un 30% de los hipertensos NO saben que sufren de la TA. Hasta el 44% de los pacientes con HTA no se controlan adecuadamente. Las crisis HTA ocurren en menos del 1% de los hipertensos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor torácico Cefalea Disnea Edema pulmonar Epistaxis Convulsiones Cambios visuales Cambios en el estado mental

Emergencia HTA Urgencia HTA HTA severa sin crisis

Emergencia HTA Emergencia hipertensiva Compromiso de órgano blanco Reducir la TA entre 15 y 25% en las siguientes 4 horas Hospitalizar en UCI e iniciar anti- HTA parenterales: Nitroprusiato de sodio Nitroglicerina Labetalol

Compromiso de órgano blanco

Compromiso neurológico Ataque cerebrovascular -Isquémico -Hemorrágico Trauma craneoencefálico severo Hemorragia subaracnoidea Encefalopatía hipertensiva

Compromiso cardiovascular Infarto agudo de miocardio Edema pulmonar – Falla cardiaca Disección aórtica

Compromiso renal Falla renal aguda Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Compromiso de órgano blanco Agarwal M, et al. Cardiol Clin. 2006; 24:

Antihipertensivos parenterales MedicamentoDosisInicio de acción Suspensión del efecto Efectos adversos Nitroprusiato de sodio 0.25 – 10 mcg/kg/min Inmediato 2 – 3 min NaúseasVómitoCalambres Intoxicación por tiocianatos Nitroglicerina 5 – 200 mcg/min 2 – 5 min 5 – 10 min CefaleaTaquicardia Rubor facial Labetalol 20 – 80 mg ev en bolo c/10 min Infusión: < 2 mg/min 5 – 10 min 2 – 6 horas Broncoespasmo Bloqueo AV

UrgenciaHTA Urgencia hipertensiva Reducir la TA en 24 a 72 horas Iniciar un anti-HTA de acción rápida Reiniciar los medicamentos previos Observación corta y control en 72 horas

HTA severa sin crisis No hay urgencia en reducir la TA Reducir rápidamente la TA puede ser perjudicial Reiniciar anti-HTA orales Observación por pocas horas Control en 3 a 7 días

Inicio de acción de los antihipertensivos orales Hebert CH et al. Prim Care Clin Office Pract. 2008; 35: Tiempo (min)

Evaluación en el servicio de urgencias Electrocardiograma Uroanálisis Glicemia Hematocrito Potasio sérico Creatinina Calcio

Relación de la HTA previa con la ocurrencia de crisis HTA

Manejo de la emergencia hipertensiva en ACV La reducción marcada de la presión arterial durante un ACV, puede generar hipoperfusión cerebral y empeorar el daño neurológico. El área de penumbra isquémica es dependiente de la presión de perfusión cerebral. ACV isquémico vs. hemorrágico ???

Conclusiones sobre manejo de la HTA en ACV isquémico NO candidatos a trombólisis: Sólo dar tto si la TA es > 220/120 – Labetalol 10 a 20 mg – Repetir cada 10 minutos – Nitroprusiato de sodio SI candidatos a trombólisis: Dar tto si la TA es > 185/110 – Labetalol

Errores frecuentes en el manejo de las crisis hipertensivas Hacer el diagnóstico equivocado de crisis hipertensiva. Correr a bajar la presión arterial en pacientes que no requieren una reducción rápida de la TA. Demorarse en iniciar medicamentos parenterales cuando hay compromiso de órgano blanco. No realizar un adecuado seguimiento después de la crisis HTA.

Cuál es el afán de bajar la presión arterial ??? Flanigan JS, et al. Med Clin N Am. 2006; 90:

CONCLUSIONES Identificar si verdaderamente se trata de una crisis HTA o es una HTA crónica severa mal controlada. Buscar compromiso agudo de órgano blanco e iniciar tto parenteral urgente. En todos los demás pacientes, no reducir urgentemente la presión arterial. Hacer seguimiento posterior para garantizar el manejo adecuado de la HTA.