MANEJO PRÁCTICO DE LA INMUNOTERAPIA

¿QUÉ ES LA INMUNOTERAPIA? Es el tratamiento etiológico (específico e individualizado) capaz de controlar determinadas enfermedades alérgicas. Es el tratamiento etiológico (específico e individualizado) capaz de controlar determinadas enfermedades alérgicas. Consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al cual el paciente está sensibilizado

OBJETIVOS DE LA INMUNOTERAPIA La inmunoterapia pretende modificar la respuesta inmunológica al alérgeno (inmuno- modulación) Es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas (OMS) Mejoría clínica objetivable, con disminución de los síntomas y del uso de medicación sintomática Incremento de la dosis umbral en las pruebas de provocación específicas

EXTRACTOS ALERGÉNICOS Pólenes Ácaros Hongos Derivados epidérmicos de animales Ocupacionales: harina de trigo, látex Veneno de himenópteros Alimentos (en investigación)

ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA La administración puede ser realizada por personal de enfermería o médico de familia en su consulta, de forma sistemática, con la supervisión del alergólogo. El centro de administración debe estar preparado para tratar las reacciones adversas Determinados pacientes (alergia a veneno de himenópteros, pautas agrupadas, pautas rápidas) han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTES DE ADMINISTRAR EL EXTRACTO Comprobar la fecha de administración de la última dosis y la tolerabilidad de ésta Constatar una situación clínica estable del paciente, retrasando la administración si presenta asma moderada o grave, fiebre de 38 ºC, hepatitis interrecurrente, tuberculosis activa o infección aguda o crónica Comprobar la dosis que se debe administrar: volumen, vial correcto, fechas de caducidad, lugar de administración

ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA La vacuna de alergia se aplicará en la cara externa de los brazos, en la zona media (entre el codo y el hombro), con aguja subcutánea y en dirección al brazo, evitando la administración en un vaso sanguíneo

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN TRAS LA ADMINISTRACIÓN DEL EXTRACTO Mantener vigilado al paciente 30 minutos Tratar y registrar detalladamente los efectos adversos, si aparecen Detallar al paciente la fecha y dosis próxima que se debe administrar Restringir el ejercicio físico intenso y los baños con agua caliente en las 3 horas siguientes 30 minutos

¿CUÁNDO DEBEMOS MODIFICAR LA PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO ? Interrupciones prolongadas del tratamiento Aparición de reacciones adversas en la dosis previa Sospecha de situaciones que disminuyen el umbral de tolerancia

MODIFICACIONES DE LA PAUTA: RETRASO EN LA ADMINISTRACIÓN Durante fase de incremento de dosis: –Retraso 1-2 semanas: continuar con la pauta –Retraso 2-3 semanas: repetir última dosis tolerada –Retraso >3 semanas: bajar un escalón en la pauta por cada semana de retraso Durante la fase de mantenimiento: –Retraso 1 mes: repetir última dosis tolerada –Retraso 2 meses: bajar un escalón en la pauta –Retraso 3-6 meses: bajar un escalón por cada mes –Retraso >6 meses: plantear reanudar inmunoterapia

MODIFICACIONES DE LA PAUTA: NUEVA VACUNA Y POLINIZACIÓN Iniciación nuevo frasco: –Con el tiempo, los extractos pierden actividad. Al iniciar nueva vacuna, reducir la primera dosis en un escalón Durante la polinosis: –Reducir la dosis de mantenimiento a 2/3 de la dosis habitual, en lugares con polinizaciones cortas y con niveles altos de pólenes

MODIFICACIONES DE LA PAUTA: REACCIONES ADVERSAS LOCALES Reacciones locales: –Inmediatas (30 minutos): si el diámetro es mayor de 5 cm, volver a dosis anterior tolerada, repitiéndola 2 veces, y continuar pauta previa. Revisar técnica de administración –Tardías (más de 1 hora): si el diámetro es mayor de 10 cm, se repetirá la dosis última tolerada

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES Corrección de la técnica de administración Hielo local Antihistamínicos orales Esteroides tópicos (cremas)

MODIFICACIONES DE LA PAUTA: REACCIONES ADVERSAS SISTÉMICAS Se presentan a distancia del punto de inyección Reacciones sistémicas inmediatas. Pueden ser: –Organoespecíficas: rinitis, asma, angioedema/urticaria localizados a distancia. Tratar el órgano de choque. Modificar la pauta 2-4 escalones y posteriormente ascender más lentamente –Generalizadas: urticaria/angioedema generalizados o anafilaxia. Modificar la pauta 2-4 escalones y posteriormente ascender más lentamente. En casos muy graves reducir la dosis hasta un 10% de la última dosis administrada Reacciones sistémicas tardías. Son raras. Puede ser urticaria/angioedema o rinitis y/o asma por exacerbación

TRATAMIENTO REACCIONES SISTÉMICAS GRAVES Adrenalina intramuscular (1 mg/ml): –Adultos: 0,5 ml. Se puede repetir 3 veces en intervalos de 15 minutos –Niños: 0,1 ml/10 kg peso También se puede realizar una infiltración con adrenalina en la zona de la inyección (0,3 ml) o torniquete proximal superior a la zona de administración Oxigenoterapia y fluidoterapia Corticoides por vía intravenosa: hidrocortisona mg (Actocortina ® ) Antihistamínicos por vía intravenosa: dexclorfeniramina en dosis de 5 mg por vía intravenosa (Polaramine ® ) Si asma: broncodilatadores inhalados (Ventolín ® )

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICAS Inyección accidental de una dosis superior a la pautada Administración de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente Administración parcialmente intravenosa de la dosis de forma accidental Presencia de asma sintomática Uso de betabloqueantes

OTROS TIPOS DE REACCIONES Síntomas inespecíficos: No mediados por IgE. Pueden ser cefaleas, malestar, artralgias, cuadros vasovagales Nódulos subcutáneos: –Inespecíficos: reacciones inespecíficas locales, principalmente con extractos depot. Desaparecen de forma espontánea en semanas –Específicos: reacciones por hipersensibilidad al aluminio. Persisten durante meses o años

PAUTAS DE MANTENIMIENTO Según la rapidez de llegada a la dosis de mantenimiento –Pauta convencional –Pautas rápidas: Ultrarrápidas Rápidas (rush) Semirrápidas (cluster o agrupadas)