Precio basado en el valor: La Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias en Chile Marianela Castillo Riquelme Encargada ETESA - Departamento de Economía de la Salud División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública Septiembre 2015

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Objetivos Revisar algunos conceptos: Evaluación Económica (EE) y Evaluación de Tecnologías Sanitarias Aspectos de desarrollo de la ETESA en Chile Precios basado en el Valor (Value-based pricing) Los avances en Chile de EE y ETESA Las experiencias locales de Precio Basado en Valor Algunas reflexiones finales 2

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud ETESA como puente entre la investigación científico-médica y la toma de decisiones en salud Busca entregar recomendaciones a los policy-makers ETESA busca incorporar varios actores en la evaluación y varios criterios …

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Algunas generalidades de la EE en salud La Evaluación Económica (EE) es una disciplina relativamente joven (70’s) Se la sitúa dentro de la Economía de la Salud Busca aplicar explícitamente el criterio de eficiencia en la asignación de recursos en salud No es un sistema de reducción de costos No es un análisis de costo mínimo No es un análisis de costos y ahorros monetarios en salud Es un análisis auto-contenido para la toma de decisiones pero también puede formar parte del proceso ETESA 4

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud La EE como La 4 ta valla en la incorporación de nuevas tecnologías en los sistemas de salud 1.Eficacia 2.Seguridad 3.Calidad 4.Costo – efectividad (EE) 5.Aspectos de implementación 6.Eticos, sociales, legales ETESA=HTA (Health Technology Assessment)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Años de Vida Ajustados por la Calidad (QALY/AVAC) Capturan la calidad de vida relativa a la salud (CVrS) y la esperanza de la vida en un solo indicador Se definen los estados de salud, se mide el tiempo pasado en cada estado y se ajusta por un peso (entre 0 y 1) representando la calidad de cada año vivido Los estados de salud (y sus cambios) se miden con instrumentos como el cuestionario EuroQoL EQ-5D La utilidades o peso se derivan de: escala visual análoga (EVA) o compensación temporal (TTO) en estudios con muestras representativas de los miembros de la sociedad – Existen valoraciones chilenas EQ-5D Los QALYs son un “bien” que se debe maximizar

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Representación gráfica de los QALYs Salud perfecta Muerte 1 0 QALYs sin Programa Con programa QALYS ganadas Esperanza de vida (años) †1† QALYS ganadas †2†2

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Estimación del ICER Ejemplo dos tratamientos – Programa 1= Con Nuevo Fármaco – Programa 2= Con Fármaco Actual Razón incremental de costo efectividad (ICER):

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 9 El plano de costo efectividad y el criterio simplificado para guiar una decisión ∆ Costos ∆ Efectividad/QALY La intervención es más efectiva y menos cara NE SO SE NO La intervención es menos efectiva y menos cara La intervención es menos efectiva y más cara La intervención es más efectiva y mas cara Si!! rotundo NO!! rotundo ¿…?

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud EL ICER El ICER arroja los costos adicionales por unidad extra de outcome de una estrategia sobre otra – Esta es la mejor manera de comparar y resumir explícitamente las estrategias Limitaciones del ICER No es generalizable entre localidades (países), obedece a un comparador específico (estrategia actual) No nos permite saber si la práctica actual es o no eficiente 10

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud El uso de umbrales en EE Definición exante del umbral del ICER para delimitar lo que considera costo-efectivo Disposición de pago por QALY ganada o DALY evitada NICE, £ /- QALY ganada Enfoques metodológicos para determinar el umbral (precio sombra vs. disposición de pago) Comisión de macroeconomía y salud (OMS) – Costo per DALY evitada < PIB per cápita = muy CE – Costo per DALY evitada [1-3] PIB per cápita = CE (o potencialmente) – Costo per DALY evitada > 3 PIB per cápita = NO CE Guía de EE de Chile: umbral de 1 PIB per cápita

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud La experiencia de Chile en temas ETESA Evaluaciones Económicas – Guía de evaluaciones económicas en Chile (caso de referencia) – Suplemento Revista Médica de Chile “Evaluaciones Económicas de Intervenciones en Salud” Suplemento Nº2. Vol 138; Septiembre (2010) – Trabajando en aspectos metodológicos de transferibilidad de evaluaciones económicas – Varios estudios contratados o hechos internamente 12

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud La experiencia de Chile en temas ETESA Desarrollo de ETESA – Formación Comisión Nacional ETESA Modelo de Institucionalización de la ETESA en Chile – Suplemento Revista Médica de Chile “Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Chile”Suplemento 1. Enero – Implementación de procesos ETESA en el marco de la Ley Ricarte Soto – Departamento ETESA - en formación – Sistema de informes costos/ respuesta rápida 13

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Estudios que aportan evidencia Licitados Costo-efectividad de 49 intervenciones de Salud (candidatas a GES) Aplicación de elementos de ETESA en 8 patologías GES (no se concluyó) Revisión sobre la aplicación criterios de costo-efectividad en Guías de Práctica Clínica Transferibilidad de EE de intervenciones para la cesación del tabaquismo (en curso) En colaboración con otros investigadores Carga de enfermedad y costo- efectividad de intervenciones para el control del tabaco (carga de enfermedad, impuestos al tabaco y otras ) 14

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud ¿Qué hemos hecho en EE en Chile? Algunas EE desarrolladas internamente Estudio de costo-efectividad de intervenciones para los principales problemas de SP (1999) Revisión de eficacia y costo-efectividad vacuna contra el VPH (2010) Costo-efectividad de screening hipoacusia bilateral severa en RN (2012) Costo-efectividad de screening de Chagas en mujeres embarazadas ( ) Revisión de efectividad y costo-efectividad agentes biológicos en artritis reumatoide (2014) 15

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Objetivo: Establecer un marco referencial metodológico para la elaboración de evaluaciones económicas en salud en Chile ENTOS/PDF/2013/EE_FINAL_ web.pdf 16 Guía Metodológica para la evaluación económica de intervenciones en salud en Chile (marzo 2013)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17 El umbral para guiar una decisión en el plano de CE ∆ Costos ∆ Efectividad/QALY NE SO SE NO Umbral de costo por QALY ganada/ DALY evitada $ 7.5 MM 1 ICER <= 1 PIB per cápita

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Umbral de costo efectividad en Chile- Carácter referencial GUIA de EE Umbral = un PIB per cápita (por QALY ganada o DALY evitada) Basado en la recomendación de la OMS, pero: – Rango 1-3 PIB pc era muy amplio, el límite superior es 300% el inferior (no es lo mismo conseguir 1 QALY por 1 PIBpc que conseguirlo por 3 PIBpc => costo alternativo) – Un amplio rango de intervenciones cae en este espacio y los recursos disponibles son limitados (cuales financio?) – Postura conservadora de tomar el límite inferior ante falta de evidencia contraria – 1PIB pc ≈ USD (entre 7 y 10 millones de pesos (dependiendo de la paridad)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Ejemplo de ICER Tratamiento de artritis reumatoideCostosQALYsICER Primera línea: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) ,5 Segunda línea: biológicos para los pacientes refractarios a FARMES ,4 Análisis Incremental , Supuesto: costo tratamiento anual $ (≈USD )

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Precio Basado en el valor / Value- Based Pricing (VBP) Value-Based pricing: fijar el precio de un medicamento (o tecnología) de manera de alcanzar el umbral de costo efectividad incremental. Es decir precio se basa en el “valor” que agrega el medicamento (o tecnología) para una indicación específica. Implica uso del enfoque ETESA con una Evaluación Económica con outcome genérico (QALY/DALY)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Estimado el precio basado en el valor Precio Basado en el Valor (ejem.) Para que el ICER sea <= 1 PIB per cápita, el costo anual de tratamiento no debe superar los $

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud ETESA para determinar VBP El PBV puede ser obtenido en un contexto de un proceso ETESA Evaluación Económica para constatar si ICER está dentro del rango aceptable (o bajo el umbral de costo efectividad) – Implica estimar costo incremental por QALY ganada o por DALY evitada Un fármaco no es costo efectivo en si, sino en el contexto de una intervención y en relación a un comparador ETESA puede restringir el uso de un medicamento (aun con licencia/registro/patente) Incentivo del productor/laboratorio a fijar un precio que se traduzca en un ICER aceptable

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Algunos países donde las EE son obligatorias y usadas en la toma de decisiones Inglaterra (NICE) Canadá Australia México (Cuadro Básico) Uruguay (FTN y FNR) Brasil (SUS) 23 Chile GES => costo –efectividad “cuando sea posible” Al menos tres Comisiones Presidenciales recomiendan uso de ETESA Ley Ricarte Soto (en régimen, recién en 2018) incluye ETESA

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Experiencias positivas con precio basado en el valor Costo-efectividad vacuna contra el VPH (2010) Frenó introducción por tres años ICER = $ (2010) PIBpc= $ (2009) Precio basado en el valor / por dosis de vacuna= 17 UDS (costaba USD150 la dosis en ese meomento) Varias solicitudes del congreso (comisión de salud, igualdad de género), pidiendo informar actualización del estudio En 2014 Fondo rotatorio ofreció la vacuna por USD$ 16 En 2015 se introduce la vacuna en Chile 24

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Un estudio regional que sirve para ilustrar. Trastuzumab para cáncer de mama 25

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 26 d

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Caso de trastuzumab ( Pichón-Riviere et al. 2015) Costo en Chile de Traztuzumab = $ 1,134,400 (USD 1500) (Herceptin –Roche Neto*1,26) VBP según Pichón-Riviere = 500 USD ( $ ) Conclusiones del estudio Trastuzumab no resultó costo-efectivo en los países latinoamericanos Precios deben bajar entre 70 y 95% (según país) para quedar dentro del rango de eficiencia 27

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 28 Conclusiones ETESA es un método sólido que busca expresamente demostrar “value for money” y puede recomendar fármacos para grupos o en indicaciones específicas Se hacen estudios de costo-efectividad (probablemente son insuficientes) Las decisiones de incorporación (a GES u otro programa) no se basan en costo-efectividad Existe un umbral referencial en Chile (conservador) – Se podría discutir más ampliamente con la academia y otros actores Este umbral ha servido para frenar introducción temprana a precios muy altos (ej. Vacuna VPH) El método de PBV brinda un espacio para negociar precios con proveedores Para poder avanzar, se requiere compromiso político con la institucionalización y validación de modelos de ETESA en la toma de decisiones en salud

Muchas gracias. 29