Valoración de la Capacidad Funcional en el Paciente Anciano Unitat Docent de l’IMAS UDIMAS, Hospital del Mar Dr Ramón Miralles, Servicio de Geriatría del IMAS, Hospital de la Esperanza - Centro Geriátrico Municipal - Hospital del Mar, Instituto Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS) Universidad Autónoma de Barcelona.

Competencia Funcional Concepto de Competencia Funcional “FUNCIÓN” Valoración Funcional en sentido amplio ( literatura anglosajona ) CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO POR SI MISMO UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO según Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 ) Actividades básicas de la vida diaria Actividades instrumentales Funcionamiento mental y emocional Relaciones con el entorno, con los demás y otras actividades (funcionamiento psicosocial) Función física Función mental Función social Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Competencia Funcional Valoración de la Capacidad Funcional Concepto de Competencia Funcional “FUNCIÓN” Referido exclusivamente a... Función física Actividades básicas de la vida diaria Actividades instrumentales de la vida diaria INDEPENDENCIA Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

DEPENDENCIA Valoración de la Capacidad Funcional El declive múltiple de órganos y sistemas (función cardíaca, pulmonar, musculoesquelética, etc…) Deterioro de la función física (capacidad funcional) DEPENDENCIA Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

La Capacidad Funcional El deterioro de la capacidad funcional es un fenómeno frecuente asociado a la edad Una enfermedad aguda puede presentarse como declive brusco de la capacidad funcional Un cambio en el estado de la capacidad funcional es el indicador más sensible para identificar una nueva enfermedad Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Los ancianos tienen una capacidad funcional vulnerable; cualquier proceso intercurrente (neumonía, infecc urinaria, insuf cardíaca…), se puede presentar como deterioro del estado funcional dependencia, caídas… ¿porqué tienen un estado funcional vulnerable? Por la fragilidad (concepto de Frágil) (anciano de riesgo) Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Anciano frágil Persona con una enfermedad crónica compensada, ejemplo : Persona con una enfermedad crónica compensada, en la que pequeñas complicaciones le llevan, de forma rápida, a la dependencia gripe contusiones de una caída cambio en la medicación infección hospitalización DEPENDIENTE INDEPENDIENTE Sloan JP, Protocols in primary care geriatrics. Eds Sprnger (2º ed). New York 1997 dr miralles, servicio de geriatria, imas. instituto de atención geriátrica y sociosanitaria (iags), facutad medicina UAB), barcelona 2004/05

Fragilidad : Concepto difícil definición Buchner DM “…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad..” - se pierde la resistencia - se aumenta la vulnerabilidad - se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso ( Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7 )

Fragilidad = Incapacidad Fragilidad : estado precedente a la incapacidad (sería un factor de riesgo para incapacidad) “Discapacidad preclínica” ( Alarcón T, González-Montalvo JI. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 1-45 )

Baja reserva fisiológica FRAGILIDAD y CAPACIDAD FUNCIONAL FRAGILIDAD Enfermedad aguda Independencia Baja reserva fisiológica DEPENDENCIA Capacidad Funcional Dependencia tiempo (días)

Niveles de CAPACIDAD FUNCIONAL Pruebas de Ejecución (performance) (levantarse silla, velocidad de la marcha, etc…) Actividades Instrumentales (vivir solo) Actividades Básicas (autocuidado) FRAGILIDAD DEPENDENCIA

Capacidad Funcional Básicas Capacidad funcional Instrumentales Seis ABVDs : - lavarse (higiene) - vestirse - uso del WC - moverse (transferencias/deambulación) - continencia - alimentarse Básicas (independencia para el autocuidado) Capacidad funcional (Actividades de la Vida Diaria) Ocho AVDIs : - usar teléfono - ir a comprar - hacerle la comida - tareas domésticas - lavar la roba - uso de transporte público - responsabilidad sobre la medicación - utilizar el dinero Instrumentales (independencia para poder vivir solo)

CAPACIDAD FUNCIONAL ESCALAS DE ACTIVIDADES VIDA DIARIA (A.V.D.) AVC básicas AVD instrumentales Indice Katz Escala Lawton-Brodie Escala instrumental OARS Indice Barthel Escala Cruz Roja

Actividades Básicas de la Vida Diaria Indice de Katz ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ( INDICE DE KATZ ) 1. BAÑO independiente : se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda solo en alguna zona concreta; ej. espalda) dependiente : necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la bañera o ducha 2. VESTIDO independiente : coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias) dependiente : no se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido 3. USO DEL WC independiente : va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia el solo dependiente : precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse 4. MOVILIDAD independiente : se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza solo dependiente : necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza 5. CONTINENCIA independiente : control completo de la micción y defecación dependiente : incontinencia parcial o total de la micción o defecación 6. ALIMENTACION independiente : come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos) dependiente : necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral Indices : A : Inpendiente para todas las funciones B : Inpendiente para todas menos una cualquiera C : Inpendiente para todas menos baño y otra cualquiera D : Inpendiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera E : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC y otra cualquiera F : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC, movilidad y otra cualquiera G : Dependiente en todas las funciones Atención Primaria 1992 ; vol 10 (nº 6).

Actividades Básicas Vida Diaria : INDICE DE BARTHEL (independencia para el autocuidado) Sin ayuda Con ayuda No realiza _________________________________ Beber de un vaso 4 0 0 Comer 6 0 0 Vestirse parte sup cuerpo 5 3 0 Vestirse parte inf cuerpo 7 4 0 Ponerse ortesis o prótesis 0 -2 no aplicable Actividades de aseo 5 0 0 Lavarse o bañarse 6 0 0 Control de orina 10 5 accidental 0 Control intestinal 10 5 accidental 0 Sentarse / levantarse cama / silla 15 7 0 Utilización del WC 6 3 0 Entrar / salir bañera o ducha 1 0 0 Caminar 50 metros en llano 15 10 0 Subir / bajar trozo de escalera 10 5 0 Si no camina, impulsa silla ruedas 5 0 no aplicable PUNTUACIÓN TOTAL = (0 - 100 ) Dependencia leve (61-99), Dependencia moderada (41-60), Dependencia severa (21-40), Dependencia total (0-20). (Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)

CAPACIDAD FUNCIONAL Actividades Instrumentales : Indice de Lawton Si No _____________________________ Usar el teléfono 1 0 Ir de compras 1 0 Hacer la comida 1 0 Hacer tareas hogar 1 0 Lavar la ropa 1 0 Usar transp público 1 0 Resp medicación 1 0 Utilizar el dinero 1 0 Puntuación Total (0-8 ) Valores normales : hombres < 5 puntos mujeres < 8 puntos (Gerontologist 1969; 9: 179 )

Capacidad funcional Medida de salud del anciano Valor pronóstico a corto y largo plazo - mortalidad - lugar de residencia (domicilio vs institución) - deterioro funcional durante la hospitalización - estancia hospitalaria - consumo de recursos Se relaciona con la existencia de enfermedades crónicas

Capacidad funcional : Indicador del estado de salud en ancianos

Capacidad Funcional Capacidad funcional es un marcador del estado de salud en ancianos Así como ej. - la función respiratoria es en neumología - la agudeza visual en oftalmología ... - la capacidad funcional para las AVDs es en geriatría

Existe una relación entre la capacidad funcional y la presencia de enfermedades crónicas

Población > 60 años Guralnick JM, et al. Aging in the eighties: Prevalence of comorbidity and its association with disability. Advance Data from Vitall & Health statistics of the National Center for Health Statistics. U.S. Dptment of Health and Human Services 1989; nº170 (may 26).

Capacidad funcional : Indicador pronóstico de mortalidad

Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes Capacidad funcional predicción de mortalidad Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes ingresados por neumonía (regresión logística) 1561 pacientes (edad media 70 años) Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia Modelo de regresión logística - Urea >40 OR: 3,33 (<0,001) - Deterioro c. funcional (ayuda para higiene/baño) OR: 4,98 (0,001) Variable sencilla de medir y que es tán predictora como otros parámetros analíticos clásicos Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information. Med Care 1995; 33: 906-921

Capacidad Funcional como factor pronóstico Capacidad funcional predicción de mortalidad Capacidad Funcional como factor pronóstico de mortalidad durante el ingreso hospitalario 129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso Capacidad funcional predicción de mortalidad Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de mortalidad a largo plazo 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística) Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001 Diagnóstico principal <0,001 Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006 Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project ) - prospectivo - analiza supervivencia de ancianos >80 años, durante y después de una hospitalización Características de los últimos 6 meses de vida precedentes a la muerte - 417 ancianos >80 años - fallecidos durante 1º año tras la hospitalización Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Lynn J, Hamel MB. Elderly person’s last six months of life: findings from the Hospitalized Eldelrly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc 2000; 48: S131 - S139.

Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project ) Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte Katz modificado 7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular) 1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7 0 = independiente 1 = dependiente total Tiempo hasta la muerte 6 - 3 mes 3 - 1 mes 1m - 3 días 3 días Grupo ancianos que fallecieron, seguimiento 4,0 (1,0-6,0) 5,0 (2,0-6,0) 6,0 (1,5-7,0) 7,0 (7,0-7,0) post-hospitalización

(Hospitalized Elderly Longitudinal Project ) independ Estudio HELP (Hospitalized Elderly Longitudinal Project ) independ 1 2 3 4 5 6 7 Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte Katz modificado 7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular) 1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7 x x x x depend 6-3 meses 3-1 mes 1 mes 3 dias MUERTE

La capacidad funcional previa a un proceso agudo, tiene valor pronóstico Predictivo para : Predecir qué pacientes mejorarán o no durante un programa de rehabilitación Predecir qué pacientes empeorarán o no durante un ingreso hospitalario

Capacidad Funcional previa a un proceso agudo Capacidad funcional predicción de recuperación Capacidad Funcional previa a un proceso agudo La capacidad funcional previa (ind Barthel), fue la única variable predictiva relacionada con el grado de mejoría obtenida en una unidad de rehabilitación geriátrica A mayor ind de Barthel previo al ingreso mayor ind de Barthel tras la rehabilitación Valderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-M409.

capacidad funcional previa proceso agudo Situación previa (AVDs básicas) (barthel) buen pronóstico en rehabilitación conservada deteriorada pronóstico en rehabilitación menos bueno

Factores predictivos de deterioro funcional durante la hospitalización en agudos (modelo regresión logística) (evaluados en el momento del ingreso) OR Deterioro AVDs instrumentales previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01) Edad >85 años 3,5 (<0,01) Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05) Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional decline Following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.

capacidad funcional previa Hospitalización aguda Situación previa (AVDs Instrumentales) (lawton) conservada Deterioro funcional leve, buen pronóstico de recuperación deteriorada Deterioro funcional severo, pronóstico de recuperación menos bueno

Capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictora de retorno al domicilio

Capacidad Funcional como factor pronóstico Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio Capacidad Funcional como factor pronóstico de retorno al domicilio tras el alta hospitalaria 129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna Resultados similares en ambos grupos Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265

o Media Estancia geriátrica Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio Unidad Convalecencia o Media Estancia geriátrica * OR : a mayor valor, mayor probabilidad de retorno al domicilio Miralles R et al. Developmen and validation of an instrument to predict probability of home discharge from a geriatric convalescence unit in Spain. J Am Geriatr Soc 2003 (in press)

ANNEXE 2 PHD INSTRUMENT (PROBABILITY OF HOME DISCHARGE)*. ____________________________________________________ Variable evaluated Assigned at admission score (points) ---------------------------------------------------- Barthel index ≤ 30 0 31-59 1 ≥ 60 2 Mini-Mental of Folstein ≤ 20 (or unable to perform) 0 ≥ 21 1 Social-Familiar Evaluation Scale (SFES)† ≥10 0 8-9 1 ≤7 2 *PHD ranges between 0-5 points (0=low probability of return home on discharge, 5=high probability of return home on discharge). † Modified version (range 3-15)(see annexe 1)

El deterioro de la capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictor de institucionalización

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso Capacidad funcional predicción de institucionalización Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de institucionalización 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos Variables predictivas de ingreso en institución a los 6 meses tras el alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística) Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001 Diagnóstico principal <0,042 Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013 Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

Capacidad funcional : importancia en la toma de decisiones clínicas en pacientes ancianos

Baja reserva fisiológica PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad) Independencia Inicio de discapacidad lenta y progresiva Baja reserva fisiológica (fragilidad) Capacidad Funcional buenos hábitos de vida malos hábitos de vida Dependencia muerte Edad (años) - Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte - Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos) . Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo catastrófico (enfermedad aguda) Enfermedad aguda Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) recuperación Capacidad Funcional muerte Dependencia Edad (años) Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza de la enfermedad aguda

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica y reagudizaciones) Independencia Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, Cirr hepática,…) Baja reserva fisiológica (fragilidad) Capacidad Funcional Dependencia muerte Edad (años) - A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad

Baja reserva fisiológica Pronóstico de un acontecimiento agudo (mejor +++) Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) Pronóstico de un acontecimiento agudo (peor – ) Capacidad Funcional Dependencia muerte Edad (años)

Pronóstico de la descompensación aguda (mejor +++) Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) Pronóstico de la descompensación aguda (peor –) Capacidad Funcional Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, Cirr hepática,…) Dependencia muerte Edad (años)

Hipótesis de la Punta de Iceberg Fried LP et al. Preclinical disability: Hyphoteses about the bottom of the iceberg. J Aging Health 1991; 3: 285-300