Estadística básica www.bradfordvts.co.uk Tomado de www.bradfordvts.co.uk Páginas Web Bradford VTS para la práctica general Recursos on line Tutoriales no clínicos para registrados practicantes generales Investigación y estadística Traducción al español, Dr en C Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx

Herramientas EBM - Estadísticas Azar - p = 1 en 20 (0.05). > 1 en 20 (0.051) = no significante < 1 en 20 (0.049) = estadísticamente significante INTERVALOS DE CONFIANZA Es el rango de valores entre los cuales podemos tener 95% de certeza que este resultado deberá estar si esta intervención fuera aplicada a la población general

Herramientas EBM – Una introducción básica Azar, sesgo, confusión, variables Estudio Cáncer de pulmón Beber café Tabaquismo Variable confusora

Tipos de estudio – Formando hipótesis Reporte/serie de casos Transversal/prevalencia mide factores personales y estados de enfermedad – forma hipótesis – no puede indicar causa-efecto Correlacional /ecológico/geográfico prevalencia y/o incidencia en una población con/sin otra población

Tipos de estudio – probando hipótesis Estudios casos controles Exposición a factor de riesgo Estudio Sí Casos No Población Sí Controles No Tiempo

Ejemplo de casos controles – tabaquismo y cáncer de pulmón Enfermedad Casos Controles Exposición Si a b Exposición No c d Razón de momios = ad/bc (1 = no asociación, > 1 = posible asociación, < 1 = efecto protector) (ca de pulmón) Exposición Si 56 230 (tabaquismo) No 7 246 La Razón de momios sería 56 x 246 = 13776 = 8.6. 7 x 230 = 1610

Tipos de estudios – Probando hipótesis Estudios cohorte Si Expuestos No Población Muestra Tiempo Si No expuestos No

Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo) Estudios cohorte Resultado Sí No Expuesto a b No expuesto c d Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo) “Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposición" Respuesta = a - c. Riesgo relativo “¿Cuantas veces las personas expuestas es más probable que desarrollen la enfermedad, relativo a las personas no expuestas?" i.e. la incidencia en los expuestos dividida entre la incidencia en los no expuestos Esto es expresado como a/a+ b dividido entre c/c+d

Ejemplo de estudio cohorte Trombosis de vena profunda (DVT) en usuarias de anticonceptivos orales. (Resultados hipotéticos). Resultado (DVT) Si No Expuesto (anticonceptivo oral ) 41 9996 No expuesto (no aco) 7 10009 Estos resultados deben dar un riesgo atribuible de 34 y riesgo relativo de 6 – número grandes significativamente indican la posibilidad de una asociación real entre exposición y resultado. Sin embargo, la posibilidad de sesgos surge con frecuencia.

Estudios controlados aleatorizados Experimental Intervención Mejoró No mejoró Población Muestra Tiempo Mejoró Control Comparación No mejoró

Estudio aleatorizado controlado Resultado Si No Intervención comparación a b Intervención experimental c d Reducción Riesgo relativo: “ Cuantos menos pacientes tendrán el resultado medido si tienen tratamiento activo contra la intervención de comparación” a /a+b - c/c+d a/a+b Reducción de riesgo absoluto: “Cuál es el tamaño de este efecto en la población” a/a+b - c/c+d

Ejemplo de EAC – Estudio 4S Angina o infarto del miocardio más de 6 meses antes Colesterol sérico > 6.2mmol/l Pacientes excluidos con arritmias e insuficiencia cardiaca A todos los pacientes se les dio una terapia dietética por 8 semanas Si el colesterol aún estaba elevado (>5.5) se aleatorizaron para recibir simvastatin (20mg > 40mg) o placebo Muerte como resultado o infarto del miocardio ( tiempo de tratamiento 5.4 años) fueron los resultados.

Ejemplo de EAC – Estudio 4S Resultado (muerte) Yes No Intervención comparación (placebo) 256 1967 2223 Intervención experimental (simvastatin) 182 2039 2221 La RRA es (256/2223) - (182/2221) = 0.115 - 0.082 = 0.033. La RRR es 0.033/0.115 = 0.29 o expresada como porcentaje 29%. 1/RRA = Número necesario a tratar. 1/0.033 = 30. i.e. si tratamos 30 pacientes con infarto con sinvastatin como en el estudio 4s, en 5.4 años habemos prevenido una muerte.

Ejemplo NNT Intervención Resultado NNT

Why are RCTs the “gold standard” Breast cancer mortality in studies of screening with mammography; women aged 50 and over (55 in Malmo study, 45 in UK)

Monitoreo - WILSON & JUNGEN (WHO, 1968) ¿Es la enfermedad importante/común? ¿Hay tratamiento para la enfermedad? ¿Hay una historia natural conocida y “ventana de oportunidad” donde el monitoreo pueda detectar la enfermedad en forma temprana con una mjor probabilidad de cura? ¿Es la prueba aceptable para los pacientes? ¿Sensible y específica? ¿Generalizable? ¿Barata/costo-efectiva? ¿Aplica para grupos de alto riesgo?

Enfermedad Presente Ausente Monitoreo TEST Positivo A B Negativo C D Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; Valor predictivo positivo = a/a+b; Valor predictivo negativo = d/c+d.

Valor de EKG con ejercicio en estenosisi de arteria coronaria Enfermedad Presente Ausente Prueba Positiva 137 11 Negativa 90 112 Sensibilidad = a/a+c = 60%; especificidad = d/b+d = 91%; Valor predictivo positivo = a/a+b = 93%; Valor predictivo negativo = d/c+d = 55%.

Sensibilidades y especificidades para diferentes pruebas Dependencia o abuso del alcohol (definidas como en grandes investigaciones en pacientes médicos y ortopédicos) Sens Esp GGT 54% 76% MCV 63% 64% LFTs 37% 81% “SI” a 1 o > of CAGE ? 85% 81% “SI” a 3 o > of CAGE ? 51% 100%

Haciendo sentido de la evidencia – A¿son válidos los resultados?- i.e. ¿debo creer en ellos? ¿Aleatorizados (cuando es apropiado)? ¿Pérdidas y renuncias a seguir? ¿Seguimiento completo? ¿Analizados en los grupos aleatorizados “intención a tratar”?

Haciendo sentido la evidencia - ¿son estos resultados útiles. - i. e Haciendo sentido la evidencia - ¿son estos resultados útiles?- i.e. ¿debería estar impresionados por ellos, son relevantes para mis pacientes? (Generalizables) ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? ¿Qué tan preciso fue el estimado del efecto del tratamiento? ¿Todos los resultados clínicos importantes fueron considerados? ¿Los beneficios superan a los riesgos?