Universidad de Buenos Aires TABAQUISMO Fumar cigarrillos y otros productos del tabaco es la causa previsible más importante de enfermedad y muerte en los países civilizados. Causa de muerte de uno de cada diez adultos en todo el mundo. Cada año el tabaco mata a 3 millones de personas. En la Argentina se estiman 40.000 muertes al año como consecuencia del tabaquismo. La OMS considera que para la década de 2020/30 el tabaco será responsable de 10 millones de muertes al año si no se encaran programas serios y efectivos capaces de detener el daño que el consumo del tabaco produce sobre la salud. Las causas inmediatas principales de muerte atribuibles a este son coronariopatías, cáncer pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que afecta del 10 al 15 % de los fumadores. Dr. Luis de Benedetti Universidad de Buenos Aires Argentina

Fumar cigarrillos y otros productos del tabaco es la causa previsible más importante de enfermedad y muerte en los países civilizados. Es responsable de mas muertes anuales que el HIV-SIDA, accidentes de transito, alcoholismo, consumo de drogas ilegales, homicidios y suicidios juntos.

Conducta del fumador Actualmente, en la Argentina, fuma alrededor del 35 % de los adultos. Jovenes de 14-16 a: 19,7 % varones y 31,7 % mujeres. Es menos frecuente que fumen las personas mejor preparadas, con empleos en oficinas y mas frecuente entre los obreros, que son los que con mayor probabilidad esta expuesto a carcinógenos químicos profesionales.   En una época los hombres fumaban considerablemente mas que las mujeres. Durante la década de 1980 esta diferencia había desaparecido. Fumar puede ser un indicador de clase socioeconómica más baja y puede esta relacionado con: 1- Diferencias en la dieta, 2- Mayor consumo de alcohol 3- Contaminación aérea en el hogar, debido a la contaminación industrial de la zona y a una mayor probabilidad de exposición a humo de tabaco en casa

Iniciacion al tabaquismo en niños y adolescentes Los fumadores comienzan la etapa de experimentación antes de los 10 años. Las niñas comienzan la fase de experimentación más tardíamente que los varones. La experimentación aumenta con la edad. Cuanto más se retrasa la edad de inicio, menor es la posibilidad de ser fumador.

Iniciacion al tabaquismo en niños y adolescentes El porcentaje de niños y adolescentes que comienzan a fumar aumenta cada año. Comienzan a fumar más los que tienen padres, hermanos y amigos fumadores. Al menos dos terceras partes de los actuales fumadores,se inician en el tabaquismo sin ser adultos. Cuanto mayor es la posibilidad de acceso al cigarrillo, mayor es la probabilidad de ser fumador. A mayor poder adquisitivo, mayor ccesibilidad.

Causas principales de muerte Coronariopatías Cáncer pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) La bronquitis cronica se caracteriza por un aumento de tamaño de las glandulas mucosas, aumento de celulas falciformes e hipersecrecion mucosa y constituye una respuesta inespecífica a la exposición crónica con irritantes. Puede resultar ya sea por tabaquismo y exposición a diversas sustancias químicas o polvos. El riesgo de bronquitis crónica por fumar y por exposición laboral a polvos en la mayor parte de estudios es aditivo, con la mayor parte de casos atribuibles al tabaco. La bronquitis cronica se puede relacionar con reducción del flujo aereo en grandes volúmenes pulmonares, lo cual es consistente con enfermedad grave de vias respiratorias. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la mas especifica por tabaquismo. La lesion de vias respiratorias pequeñas es comun en fumadores, aun sin síntomas. Las pruebas de funcion pulmonar en estos, por lo comun muestran, reducción del flujo máximo y medio respiratorio, una manifestación de patología de vias respiratorias pequeñas. El enfisema es una etapa mas avanzada de neumopatia crónica relacionada con tabaquismo en la cual la destrucción de paredes alveolares produce obstrucción de aire, aumento de la adaptabilidad y capacidad pulmonar total, asi como disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono.

Complicaciones principales Arteriopatía oclusiva periférica Aneurisma aórtico Diversos tipos de cáncer Ulcera péptica Reflujo esofágico Osteoporosis Cataratas Lesiones en incendios.   Trastornos de la reproducción Fertilidad reducida Aborto espontáneo Partos con bajo peso al nacer Altos índices de mortalidad neonatal.

Principales componentes tóxicos del humo del cigarrillo Catecoles N-nitrosor-nicotina Fenol Hidrocarburos aromáticos polinucleares Beta-naftilamina Niquel (carbonil) Cadmio Arsénico .El alquitrán del humo de tabaco es una mezcla compleja de sustancias químicas que incluyen a la mayor parte de carcinógenos sospechosos, co-carcinógenos y promotores de tumores. .Se incluyen entre estos a benzopireno y a otros hidrocarburos aromáticos polinucleares, nitrosaminas derivadas de nicotina, betanatilamina, polonio-210 y metales como níquel, arsénico y cadmio.

Principales componentes tóxicos del humo del cigarrillo Monoxido de Carbono Acetaldehído Oxidos de Nitrogeno Acido Cianhidrico Acroleina Amoniaco Formaldehído Uretano Hidracina Los gases tóxicos incluyen monóxido de carbono, que se une de preferencia a la hemoglobina en lugar del oxigeno lo que provoca disminución del transporte de este a los tejidos por formacion de carboxihemoglobina. Otros gases, como óxidos nitrosos, son oxidantes o irritantes y pueden contribuir a la neumopatía obstructiva crónica. El ácido cianhídrico deteriora la función ciliar, lo cual predispone a infecciones pulmonares. .La fase de partículas de humo de tabaco incluye los alcaloides, principalmente nicotina y alquitrán. Junto con las acciones de la nicotina sobre el SNC, estimula al sistema nervioso simpático que aumenta la frecuencia cardiaca, presión arterial y contractilidad del miocardio y también causa liberación de ácidos grasos libres, así mismo provoca liberación de hormonas del estrés, como cortisol y la de crecimiento, así como vasopresina y bendorfina, como consecuencia de los efectos cardiovasculares de esta, aumenta la demanda de oxigeno del miocardio. .La exposición a nicotina y monóxido de carbono provoca reducción de la tolerancia al esfuerzo en pacientes con angina de pecho y aumenta el riesgo de un IAM así como muerte súbita en personas con coronariopatía. La nicotina induce vasoconstricción que puede contribuir también a los espasmos coronarios.

Nicotina Fármacodependencia Euforia Disminuye la ansiedad Suprime el apetito Mejora el rendimiento intelectual y la memoria Relajacion Fumar cigarrillos se considera una fármaco dependencia motivada por las acciones farmacológicas de la nicotina. Mientras que los que prueban una droga como la cocaina, solamente el 20 % resultan adictos, el 80 % de los que fuman por primera vez se convierten en adictos a la nicotina, tal es el poder adictivo de esta droga. La misma ejerce múltiples efectos sicológicos, que incluyen euforia, disminución de la ansiedad o tensión, supresión del apetito, estimulación del animo o relajación, mejoría en el rendimiento y la memoria. Los fumadores tienden a regular su consumo de nicotina para mantener concentraciones consistentes diarias.

El alquitrán del humo de tabaco es una mezcla compleja de sustancias químicas que incluyen a la mayor parte de carcinógenos sospechosos, co-carcinógenos y promotores de tumores. Se incluyen entre estos a benzopireno y a otros hidrocarburos aromáticos polinucleares, nitrosaminas derivadas de nicotina, betanatilamina, polonio-210 y metales como níquel, arsénico y cadmio.

Se considera que el tabaquismo es responsable del 30 % de todos los casos de cáncer 80 al 90 % de canceres pulmonares, 75 % de bucales, laringeos y esofágicos, 30 a 40 % de canceres de vejiga y renales 15 a 30 % de leucemia y casos de mieloma Los informes sobre frecuencia de cáncer pulmonar ilustran con claridad su conexión con tabaquismo. La frecuencia de casi todos los tipos de cáncer ha sido relativamente constante de EE UU desde 1900, sin embargo, el índice de cáncer pulmonar se ha elevado de manera constante y es paralelo al promedio de consumo de cigarrillos per capita, con latencia de 20 a 30 años. La prevalencia de tabaquismo en varones fue máxima entre 1950-60 sin embargo, debido a la latencia, el índice de cáncer pulmonar alcanzo su máxima expresión en la década de 1980. Las mujeres empezaron a fumar después de los hombres y como resultado, dicho índice esta aumentando recientemente en ellas. Hoy en día, en EE UU el cáncer pulmonar ha superado al de mama como causa principal de muerte en mujeres.

Humo Ambiental Las consecuencias del tabaquismo no afectan exclusivamente al fumador, sino a todas las personas que involuntariamente se encuentran expuestas a los efectos de la combustion del tabaco: los fumadores pasivos y los bebes intrauterinos de madres fumadoras. En promedio, 75 % del humo generado al fumar un cigarrillo se libera al ambiente. La corriente secundaria de humo (la que se libera dentro del ambiente) proviene de tabaco quemado a temperatura más alta con menos oxigeno, en comparacion con el humo de la corriente principal (la que aspira el fumador). Las concentraciones de varias sustancias quimicas toxicas, incluyendo hidrocarburos poliaromaticos, son mas altas en la corriente secundaria. Asi, dicha corriente tiene 5 veces mas monoxido de carbono, 3 de alquitran, 4 de benzopirenos y 46 de amoniaco, todas sustancias toxicas. Un fumador pasivo puede inhalar, en una hora, tanto humo como el consumo de 2-3 cigarrillos.

1- fumadores pasivos. 2- bebés intrauterinos de madres fumadoras. El tabaquismo pasivo afecta a personas que involuntariamente se encuentran expuestas en el hogar o en el trabajo: 1- fumadores pasivos. 2- bebés intrauterinos de madres fumadoras. Riesgos de salud del tabaquismo pasivo El contacto de un no fumador con el humo ambiental ocasiona diversas molestias, principalmente irritacion ocular y nasal. La funcion pulmonar resulta afectada en el tabaquismo pasivo, como se ha demostrado en niños, hijos de madres fumadoras, que presenta una frecuencia mas alta de infecciones respiratorias y del oido durante su primer año de vida, exacerbacion del asma y pruebas alteradas de funcion pulmonar. En los adultos, la exposicion pasiva al humo de cigarrillo puede agravar una angina de pecho o asma preexistentes. Varios estudios epidemiologicos han encontrado una asociacion entre la exposicion al humo y un aumento en el riesgo de presentar infarto de miocardio en no fumadores con conyuges fumadores. La exposicion se asocia con un aumento del 30 % en el riesgo de enfermedad coronaria. Tambien se ha señalado el aumento en el riesgo de cancer pulmonar en no fumadores, expuestos al humo ambiental, este riesgo esta en funcion del numero de cigarrillos consumidos en el ambiente y el tiempo de exposicion. Recientemente la Agencia de Proteccion Ambiental de EE UU (EPA), ha revisado la literatura mundial y concluyó que el humo de tabaco ambiental es un carcinogeno clase A, lo que significa que causa cancer en el ser humano independientemente de su concentracion.

Corriente primaria y secundaria. El 75 % del humo se libera al ambiente. La corriente secundaria presenta mayor concentración de: Hidrocarburos aromáticos (benzopirenos). Monóxido de Carbono. Alquitrán. Amoníaco. Presencia de cotinina en orina. Para demostrar la presencia de componentes de humo de tabaco ambiental en los liquidos biologicos (plasma, orina, saliva) de no fumadores, se miden la concentracion de nicotina y cotinina (un metabolito de la nicotina que es cancerigeno). La eliminacion urinaria de cotinina en no fumadores expuestos a fumadores en el hogar y la de los expuestos en sitios de trabajo son equivalentes. La exposicion en ambos lugares provoca la aparicion de cotinina en la orina, estimando que los no fumadores expuestos a humo de tabaco ambiental absorben una dosis de nicotina equivalente a un sexto a un tercio de un cigarrillo, sin embargo, con exposiciones intensas, la cantidad de nicotina puede ser equivalente a 1 a 2 cigarrillos por dia. En nuestro pais, el 68,2 % de los niños y adolescentes son fumadores pasivos en sus casas.

Prevención: Reducir la demanda del tabaco El tabaco difiere de otros muchos peligros para la salud. Los cigarrillos son objeto de demanda por los consumidores y forman parte de los hábitos sociales de muchas sociedades. Son bienes rentables que son objeto de un extenso comercio y su produccion y consumo forman parte de los recursos sociales y economicos de muchos paises desarrollados y en desarrollo. No es solo un producto de consumo, sino tambien, para muchos paises, una importante fuente de ingresos y divisas. Para muchos gobiernos, la venta de tabaco ofrece un medio facil de aumentar los impuestos y la industria tabacalera sirve como fuente de empleos. Esta importancia economica puede hacer que la lucha contra el tabaco sea una cuestion politica dificil, a pesar que la produccion y el uso del tabaco implican tambien diversos costos: tanto a largo como a corto plazo, la sociedad soporta el costo de las defunciones prematuras, el aumento de morbilidad y de la atencion medica. Las enfermedades vinculadas estrechamente con el tabaquismo, como los canceres de bronquios, pulmon y laringe, las enfermedades cardiovasculares y el enfisema, representan aproximadamente el 54 % de la carga total de enfermedad. Asi, la magnitud de la epidemia y los intereses economicos que obstaculizan la accion se cuentan entre los principales factores que dificultan la tarea de encontrar soluciones a esta grave amenaza para la salud.

Efecto del aumento de los impuestos sobre el consumo de cigarrillos Todos los gobiernos gravan el tabaco con impuestos. Casi siempre el motivo ha sido la recaudacion de fondos, pero en los ultimos años la carga impositiva refleja tambien una preocupacion creciente por la necesidad de reducir al minimo el daño para la salud asociado a su consumo. De acuerdo a los datos disponibles la elevacion de las tasas sobre el tabaco reduce de manera significativa su consumo. El efecto de los impuestos mas altos es mayor sobre los jovenes y tambien reducen la demanda de manera mas nitida en los paises de ingreso medio y bajo, en los que los fumadores responden en mayor medida al aumento de los precios que en los paises de ingreso alto. La repercusion de la politica tributaria en el consumo del tabaco no tiene igual con ninguna otra medida evaluada. “Los impuestos se hallan entre las medidas de salud publica mas eficaces en funcion de los costos, equivalentes a la inmunizacion de la niñez y la atencion integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.”* * Convenio marco para la lucha antitabaquica. Organización Panamericana de la Salud, Washington DC Marzo 2001

Divulgación de los hallazgos de la investigación medica sobre los efectos del tabaquismo sobre la salud La tendencia a la disminucion del tabaquismo observada a largo plazo en la mayoria de los paises de ingreso alto que tuvo lugar en los tres ultimos decenios coincidio con la tendencia al crecimiento de los conocimientos de la poblacion acerca de los efectos peligrosos del tabaco. En 1950, en los EE UU, solo el 45 % de los adultos identificaba el habito de fumar como causa de cancer de pulmon. En 1990 lo hacia el 95 %. A lo largo de un periodo similar, la proporcion de la poblacion fumadora de ese pais descendio desde mas del 40 % a alrededor del 25 %. Los estudios efectuados en distintos paises de ingreso alto llegan a la conclusion que la divulgacion de la informacion sobre los efectos sanitarios del tabaco es la responsable de la disminucion constante de su consumo.

Médicos fumadores La OMS reconoce en los medicos un rol fundamental en la evolucion de la epidemia del tabaco. Desde hacedores de opinion, pasando por la predica con el ejemplo, hasta actuando directamente en la cesacion y prevencion, los medicos podemos influir notoriamente sobre el consumo y sus efectos nocivos. La actitud de los medicos y demas integrantes del equipo de salud es decisiva con respecto a la reduccion del habito de fumar en el resto de la poblacion. En EE UU, Gran Bretaña y Suecia la disminucion del habito en los medicos fue imitada rapidamente por la poblacion El objetivo debe ser medicos no fumadores en ambitos libres de tabaco. La educacion durante el grado y el postgrado, estrategias para disminuir el consumo entre medicos y estudiantes y la declaracion de todas las facultades, instituciones de salud y reuniones medicas como espacios libres de tabaco son impostergables. Tienen probada eficacia y solo requieren de nuestra decision.