CPAP Cuando la PEEP se utiliza con ventilación espontánea se denomina CPAP (presión positiva contínua de la vía aerea). Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial Efectos similares a la PEEP pero al existir ventilación espontánea la Pr intratorácica es menor que con el respirador y tiene menor riesgo de barotrauma y de  el IC. Indicaciones Fases iniciales de Insuf. resp. Destete en EPOC y en EAP Apnea obstructiva durante el sueño Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la máscara facial, aerofagia, vómitos. NUNCA + 2 horas la máscara (escara de nariz)

Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION SEDACION Y ADAPTACION SEDACION Principal objetivo facilitar la adaptación al respirador (deprimiendo el centro respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y mejorar la comodidad general DESADAPTACION: La insuflación del : respirador no coincide con el intento del paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son sincrónicos con la acción del ventilador Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION

DESADAPTACION Se observa: Respiración paradojal, agitación, taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. máx. por lo que las alarmas se activan de forma continua. Es fundamental revertir la desadaptación pues genera efecto deletéreo en la mecánica respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y deterioro hemodinámico.

Causas de desadaptación Programación inadecuada Complicaciones Modificaciones del estado fisiológico del paciente Disfunción del respirador

Programación inadecuada VM bajo FIO2 límite (sat < 90% en aspiraciones o cambios posturales) PF bajo (el paciente responde con aumento del trabajo respiratorio) Sensibilidad mal ajustada.

Complicaciones Barotrauma (Neumotórax) Atelectasias Broncoespasmo EAP Intubación selectiva Obstrucción tubo por tapón mucoso

Modificaciones del estado fisiológico del paciente Dolor agudo Incomodidad general Ansiedad, miedo, angustia Fiebre, sepsis Cambios hemodinámicos (bajo GC) Cambio de respirador (transporte)

Disfunción del respirador Malfunción de la válvula espiratoria Fallo de las alarmas Rotura de circuitos internos Atoramiento de las válvulas mecánicas de PEEP

Por eso, cuando suenen las alarmas de presión máxima, no aumentar el límite, sino PENSAR en la causa.

SEDACION Hipnosis y depresión de la actividad respiratoria Analgesia con opiáceos Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o neurolépticos Supresión de la actividad muscular (relajantes)

Niveles de sedación de Ramsay NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso. NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo. NIVEL 3: Dormido con respuesta a las órdenes. NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido. NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor. NIVEL 6: No responde.

Hipnosis y depresión respiratoria MIDAZOLAM Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,03 – 0,3 mg/kg/hora/IV (Es ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real). PROPOFOL Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV (produce VD por lo que es frecuente la hTA, también se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).

Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de sedación. El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento se ajusta de forma horaria según: Nivel adecuado de sedación: no variar el ritmo Sedación excesiva: reducir en un 25% la perfusión Sedación inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusión un 50%.

Analgesia MORFINA Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg) Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV FENTANILO Dosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g) Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IV de elección en los inestables hemodinámicamente, alergia a morfina o que manifiesten síntomas de liberación histamínica

Duración de acción (hs.) MORFINA FENTANILO Analgesia +++++ +++ Duración de acción (hs.) 4 1 Carga 0.05 mg/kg 1-2 g/kg Mantenimiento 1- 5 mg/hora 1-2 g/kg/hora  TA + $

Analgesia Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe usarse en la inestabilidad hemodinámica Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los opiáceos y se asocian a potenciales efectos adversos Combatir la opiofobia. (Marino – UCI 2da edición) Los opiáceos no crean adicción en los pacientes hospitalizados La dosis eficaz la determina el paciente y no por valores numéricos de la dosis

NUNCA OLVIDARSE Siempre debe realizarse sedoanalgesia. Hoy no se concibe la sedación en un paciente ventilado sin la indicación concomitante de analgésicos.

Tratamiento de la ansiedad Haloperidol De elección para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusión) Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión. SN maligno. Dosis inicial: 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada 2-4 hs según la respuesta del paciente Clorpromazina Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente estables por su mayor efecto hipnótico que el haloperidol. Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90 minutos hasta lograr el efecto deseado Incoveniente = da hipotensión

Bloqueo neuromuscular Usar curarizantes sólo cuando sea estrictamente impresindible y por el menor tiempo posible. En especial si el paciente recibe corticoides ( los efectos deletéreos) Se asocian a: miopatía con incapacidad funcional severa, polineuropatía.

INDICACIONES 2 tipos Cuando las características del paciente y su situación respiratoria hacen imposible la adaptación al modo ventilatorio elegido Cuando la patología del paciente exige la indicación de bloqueo neuromuscular independien- temente de su adaptación al ventilador (HTE refractaria, mal convulsivo, shock grave [para  consumo de O2], tétanos, SN maligno)

Revisar las distintas causas de desadaptación al respirador (dolor, retención urinaria, acidosis metabólica, fiebre, caída VM, shock,atelectasias, arritmias, etc) Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar, corregir los parámetros del ventilador según: Sensibilidad al máximo (mínimo umbral) Aumento del pico flujo Aumento de la frecuencia respiratoria Aumento del volumen corriente Desde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la curarización suele ser inevitable.

PANCURONIO De elección. Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla) Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg (½ ampolla cada 1-2 horas), según se requiera mantener el bloqueo Efectos tras bolo: taquicardia e HTA

Departament of the anaesthesiology of the ICCC Eugene Yevstratov MD Departament of the anaesthesiology of the ICCC . The End.