Epidemiología y Salud Materno Infantil La Epidemiología aplicada a la Salud Materno Infantil (SMI) comprende el abordaje poblacional de los problemas de salud que afectan a mujeres en edad fértil (incluyendo embarazadas) y a los niños en sus diferentes etapas de la vida. El Objetivo final es la reducción y/o eliminación de los problemas que afectan a este grupo a partir de priorizar estrategias preventivas. Epidemiología y Salud Materno Infantil Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires ARGENTINA

El Horizonte de la Epidemiología El estudio del individuo es de interés de la práctica clínica, el estudio de las poblaciones es el área de interés de la demografía. La epidemiología relaciona el estudio de los individuos con relación a su población de referencia. Para el caso particular de la epidemiología aplicada a la salud materno infantil, las poblaciones de referencia son las mujeres, los niños en sus diferentes etapas de desarrollo o toda esta población en su conjunto. El Horizonte de la Epidemiología Individuo Población

El Campo de la Salud Materno Infantil (SMI) La salud materno infantil desarrolla sus acciones en un segmento del ciclo vital que engloba a poblaciones y momentos definidos a saber: la población en edad reproductiva (incluyendo a las mujeres embarazadas), el momento del nacimiento, los recién nacidos (etapa neonatal), los lactantes (hasta el primer año de vida), los niños (preescolares y escolares) y los adolescentes (de 10 a 19 años). Población en edad reproductiva Nacimiento Recién Nacidos Lactantes Niños Adolescentes

Crecimiento y Desarrollo El crecimiento es el aumento del tamaño corporal. Este aumento del tamaño se debe a dos mecanismos: aumento del número de células (hiperplasia), aumento del tamaño celular (hipertrofia) o a la combinación simultánea de ambos mecanismos. Por su parte, el desarrollo contempla diferenciación progresiva de las funciones desde lo molecular, histológico, anatómico, neurológico, y psicológico. El crecimiento y desarrollo, pese a su diferente significación, es un proceso que se interacciona en el tiempo. Crecimiento y Desarrollo El Crecimiento y el Desarrollo es el eje conductor sobre el cual se articulan los conocimientos que hacen a la salud materno infantil desde la etapa preconcepcional hasta el momento de la adolescencia.

Cómo se Evalúa el Crecimiento y el Desarrollo? El crecimiento se evalúa a través del aumento del tamaño corporal. Por ejemplo, el aumento del tamaño embrionario y fetal a través de la ultrasonografía prenatal permite evaluar el crecimiento intrautrerino. La medición del peso, la talla, el perímetro craneano y otros indicadores antropométricos a lo largo del tiempo permiten evaluar el crecimiento postnatal. El desarrollo, en cambio se evalúa a través de otro tipo de indicadores como lo son la diferenciación morfológica y funcional. Esta diferenciación se puede apreciar a través de la aparición de nuevas funciones bioquímicas, nuevas destrezas y habilidades, o nuevas pautas madurativas neurológicas y psicológicas. Tanto la evaluación del crecimiento como el desarrollo se realiza en forma comparativa con patrones de referencia realizados sobre poblaciones con características predefinidas (en cuanto a su sexo, edad, etnicidad, localización geográfica y nivel socioeconómico). Las desviaciones en el crecimiento y desarrollo con relación a los patrones de referencia puede estar significando la presencia de algún problema de salud. En general, la mayor parte de las enfermedades importantes que involucran a la población materno infantil, afectan el crecimiento y el desarrollo. INDICADORES DE CRECIMIENTO INDICADORES DE DESARROLLO

GRAFICAS DE CRECIMIENTO El Crecimiento se grafica a través de las curvas de distancia y las curvas de velocidad. Las CURVAS DE DISTANCIA muestran la variación incremental de un indicador antropométrico o la relación de dos indicadores antropométricos a lo largo de la edad del individuo. Por ejemplo: peso/edad, talla/edad, IMC/edad, etc. Las CURVAS DE VELOCIDAD miden el aumento de un parámetro antropométrico por unidad de tiempo. Por ejemplo: velocidad de talla, velocidad de aumento de peso, etc. Las etapas de la vida que cursan con mayor velocidad de crecimiento y desarrollo se asocian con la presencia de mayores riesgos para la salud del individuo y de la población. Identificar los períodos de mayor velocidad de crecimiento permite la caracterización de poblaciones más vulnerables sobre las cuales desarrollar acciones preventivas. Tomando en consideración los picos de máxima velocidad de crecimiento las subpoblaciones con mayor vulnerabilidad son: las embarazadas, los niños en los primeros dos años de la vida y los adolescentes. GRAFICAS DE CRECIMIENTO CURVAS DE CURVAS DE DISTANCIA VELOCIDAD Peso Velocidad Edad Edad

Identificación de Poblaciones Vulnerables Conociendo las variaciones en la velocidad de crecimiento se pueden caracterizar poblaciones vulnerables. Durante el embarazo, existe una gran velocidad de crecimiento intrauterino estando los riesgos asociados a infecciones, malformaciones, alteraciones de la dinámica del crecimiento (Retardo del Crecimiento Intrauterino y macrosomía). Los primeros 2 años de vida, corresponden a los de mayor velocidad de crecimiento postnatal. Los riesgos en esta etapa se asocian a problemas vinculados con el período perinatal (bajo peso al nacer, hipoxia, infecciones) y aquellos resultantes de la interacción con el medio ambiente (enfermedad diarreica aguda, infecciones respiratorias y trastornos nutricionales). Finalmente, durante la adolescencia ocurre un nuevo pico de velocidad de crecimiento coincidente con el incio de la pubertad. Los riesgos en esta etapa de la vida se asocian a hábitos y estilos de vida no saludables (violencias, accidentes, consumo de sustancias, enfermedades de transmisión sexual -incluyendo al Sida-, embarazo no deseado). Gestantes Niños menores de 2 años Adolescentes

El Riesgo es la mayor probabilidad de experimentar un daño El Riesgo es la mayor probabilidad de experimentar un daño. El daño hace referencia a un evento no deseado (por ejemplo una enfermedad o la muerte). Los factores de riesgo son aquellos factores inherentes al individuo (biológicos, psicológicos o sociales) que cuando se encuentran presentes aumentan la probabilidad de aparición de un daño. Un factor de riesgo puede predisponer a diferentes tipos de daño, por otra parte, varios factores de riesgo pueden potenciarse para la aparición de un daño determinado. El Riesgo se puede expresar en forma relativa a través del Riesgo Relativo, o en forma absoluta conociendo la incidencia de un problema dado en la población. Los lugares con mayor incidencia del problema se encuentran en mayor situación de riesgo con relación a aquellos en los que la incidencia es menor. ENFOQUE DE RIESGO El enfoque de riesgo es un método probabilístico que permite identificar a individuos, grupos de individuos o poblaciones con mayor posibilidad de experimentar un daño. Para la salud materno infantil, el enfoque de riesgo permite focalizar poblaciones vulnerables sobre las cuales desarrollar acciones preventivas.

Embarazo en adolescentes En el enfoque de riesgo, la presencia de un factor de riesgo puede aumentar la probabilidad de aparición de un daño. De la misma manera un daño puede comportarse como factor de riesgo para otro daño y establecer de esta forma una cadena de eventos en los cuales se suceden las exposiciones y los daños. A modo de ejemplo, la situación de pobreza puede caracterizarse como un factor de riesgo para el aumento de embarazo en la población de adolescentes. En este caso el embarazo en adolescentes es el daño. Por otra parte dicho daño (embarazo en adolescentes) se comporta como factor de riesgo para el aumento de la prevalencia de bajo peso al nacer. Una vez más, bajo peso al nacer (el daño) se comporta como factor de riesgo para el aumento de la mortalidad infantil. ENFOQUE DE RIESGO DAÑO Pobreza Factor de Riesgo DAÑO DAÑO Factor de Riesgo DAÑO Embarazo en adolescentes Factor de Riesgo DAÑO Factor de Riesgo Bajo Peso al Nacer Factor de Riesgo DAÑO Factor de Riesgo Mortalidad Infantil Factor de Riesgo

Indicadores en Salud Materno Infantil Los indicadores de salud materno infantil pueden ser caracterizados como negativos (eventos no deseados) y positivos (eventos deseables). Los indicadores de mortalidad y morbilidad pueden ser ser desagregados por estrato de edad, género, en forma general (tasas brutas) o por causa (tasas específicas). Los indicadores positivos de salud, si bien son menos utilizados, deberían ir ocupando un lugar predominante en la caracterización de la salud de las poblaciones. En este sentido, conocer las mejoras en el estado del crecimiento y desarrollo o la calidad de vida se pueden constituir en buenas medidas de la salud alcanzada por una población. Indicadores en Salud Materno Infantil - + Mortalidad Morbilidad Crecimiento y desarrollo Calidad de vida

Indicadores de Mortalidad En esta gráfica, se visualizan las formas de construcción de indicadores de mortalidad comunmente utilizados en salud materno infantil. A modo de ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es igual a la cantidad de niños fallecidos menores de un año con relación al total de nacidos vivos ocurridos durante el mismo período o también la tasa de mortalidad infantil resulta de la suma de la tasa de mortalidad neonatal precoz, la tasa de mortalidad neonatal tardía y la tasa de mortalidad postneonatal. Indicadores de Mortalidad ---- ETAPA PRENATAL --- Nacimiento --- ETAPA POSTNATAL ---- Semanas -------------- 20 ----------------- 28--------------------- Peso al nacer (g)--- 500 --------------- 1000 ------------------ Días -------------- 7 ------------------ 28------------------- 364 MORTALIDAD FETAL MORTALIDAD INFANTIL Temprana Intermedia Tardía Neonatal Postneonatal Precoz Tardía Mortalidad PERINATAL I Mortalidad PERINATAL II

Variables demográficas y mortalidad infantil A la vulnerabilidad propia de la gestación, se deben agregar otros factores que la incrementan. Por ejemplo, el embarazo en edades tempranas (<15 años) o tardías (>35años) aumenta el riesgo para ciertos desenlaces perinatales (por ej. mortalidad infantil). De la misma manera, las mujeres con bajo nivel de educación formal tienen aumentado el riesgo para dichos desenlaces. A modo de ejemplo, se observa la variación en la mortalidad infantil en Chile según la edad de la madre. Cuando esta situación es identificada condiciona intervenciones tendientes a reducir la magnitud del daño (x ej. reducción de la mortalidad infantil a través de mejoras en la accesibilidad a los servicios de salud y calidad en la atención) tal como se observa en las gráficas. Variables demográficas y mortalidad infantil Mortalidad infantil (TMI), neonatal (MNN) y postneonatal (MPN) según edad de la madre, Chile, 1978-1980 y 1983-1985 Tasas % 1000 nv Tasas % 1000 nv Trienio 1978-80 Trienio 1983-85 60 50 40 30 20 10 60 50 40 30 20 10 TMI MNN MPN TMI MNN MPN 20 20-24 25-29 30-34 35 y más 20 20-24 25-29 30-34 35 y más Edad de la madre

Epidemiología nutricional La Epidemiología en salud Materno Infantil se inició con los estudios en el campo perinatal a través del análisis de resultados del embarazo y seguimiento (follow-up) de recién nacidos. Luego fueron apareciendo áreas de aplicación que contemplan poblaciones y problemas múltiples. Recientemente la epidemiología genética ha aparecido como una importante área de desarrollo no sólo en la caracterización de problemas secundarios a aberraciones cromosómicas, sino a la interacción entre los factores ambientales y la aparición de conglomerados (clusters) con manifestaciones de alteraciónes genéticas. Filnalmente, la epidemiología en salud materno infantil es una poderosa herramienta para caracterizar a los servicios y sistemas de salud en el proceso de definición de nuevos modelos organizacionales. En este sentido, la epidemiología interactúa con otras disciplinas (fundamentalmente cualitativas) en los procesos de evaluación, caracterización y mejoramiento de los modelos de atención. Areas de Aplicación de la Epidemiología en Salud Materno Infanto Juvenil Epidemiología según grupos de edad: perinatal, pediátrica, del escolar, del adolescente. Epidemiología nutricional Epidemiología de enfermedades específicas: oncológicas, genéticas, transmisibles, otras. Epidemiología y ambiente: toxicoepidemiología. Epidemiología aplicada a servicios de salud. Predicción de las enfermedades del adulto.

El Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, utiliza la epidemiología como herramienta para la caracterización de los problemas que afectan a la población materno infanto juvenil. Desde el inicio de este programa, se han desarrollado instrumentos (sistemas de registro) y herramientas para procesamiento (software) de aplicación en diferentes áreas. A modo de ejemplo, el Programa ha implementando instrumentos únicos de registro en salud materna, del niño y del adolescente. De la misma manera se dispone de herramientas informáticas para el procesamiento de dicha información a nivel local. Dentro de los desarrollos realizados por el Programa Materno Infantil sobre la base de utilitarios en Epi Info caben citar, entre otros a: NUTRI (link) para antropometría de niños y embarazadas, LACMAT(link) para análisis de prácticas de lactancia materna para uso a nivel local, regional y estatal, SIPA (link) para análisis de atención pre y post natal para ser utilizado por trabajadores de salud en el primer nivel de atención(obstétricas y médicos)en el primer nivel de atención. Ejemplos de Diseños Metodológicos de Epidemiología en Salud Materno Infantil Diseño Ejemplos Longitudinal Seguimiento de embarazadas Seguimiento de recién nacidos Corte Transversal Monitoreo de prácticas de lactancia materna Caso Control Desenlaces perinatales y estado nutricional materno

Epidemiología e Integralidad en Salud Materno Infanto Juvenil Tradicionalmente el niño fue considerado desde la perspectiva de su enfermedad en general y desde la afectación de sus órganos en particular. En la realidad, los problemas que afectan al niño están condicionados por su situación particular, su relación con su entorno inmediato (fundamentalmente su familia y sus pares) y con el medio ambiente. Esta situación está su vez condicionada por los cambios dinámicos asociados al crecimiento y desarrollo y el proceso de transición epidemiológica en el cual está inmerso. De esta manera, la epidemiología provee la base para definir los contextos y caracterizar los riesgos a los cuales están expuestos y los problemas que afectan a esta población en las diferentes etapas del ciclo de la vida. Finalmente, esta percepción integral del individuo debe corresponderse con una modalidad integral de atención desde los servicios de salud. Epidemiología e Integralidad en Salud Materno Infanto Juvenil Modelo tradicional Modelo Integral

Ahora podemos observar como se integran los conceptos de crecimiento y desarrollo a través de su expresión gráfica (curvas de distancia y velocidad) (ver diapositiva 6) con las caracterizaciones de las diferentes etapas de la vida del niño considerado como una unidad integral y los problemas de salud que mayormente lo afectan en cada una de dichas etapas. Esta última información es aportada por la epidemiología, siendo la base para el establecimiento de prioridades en materia de salud y la elaboración de políticas y estrategias para abordarlas. Epidemiología e Integralidad: Caracterización de los Problemas Prevalentes en las Diferentes Etapas del Ciclo de la Vida Salud Integral Salud Integral del Salud Integral Salud Integral del Perinatal Niño (0 a 5 años) del Escolar Adolescente Bajo peso al nacer Problemas asociados al embarazo (infecciones, hipertensión, hemorragias, complicaciones del aborto) Problemas asociados al parto Secuelas del período perinatal Infecciones agudas Problemas nutricionales Accidentes Problemas sensoriales y de aprendizaje Problemas ortopédicos Accidentes y otras situaciones violentas Enfermedades de transmisión sexual Consumo de sustancias

Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones Los logros en el campo de la salud materno infantil pueden evidenciarse a través de algunos modelos de carácter paradigmático e ilustrativo. En este caso, observamos la tendencia en la reducción de la tasa de mortalidad infantil como consecuencia de la aplicación de tecnologías apropiadas (incorporación de la terapia de rehidratación oral, planes de saneamiento ambientaly potabilización del agua). Una vez más, la epidemiología puede evidenciar la magnitud y efectividad de estas intervenciones. Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones Programa de potabilización del agua Año Tasa de Mortalidad por 100.000 Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de 5 años en México 1978 - 1993 Saneamiento básico Terapia de rehidratación oral

Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones En este caso se observa la reducción de los casos notificados de poliomielitis a nivel mundialcomo consecuencia de la efectividad de los programas de inmunización desarrollados por la Organización Mundial de la Salud. En este caso, la epidemiología proveerá las bases de información para redefinir futuras políticas una vez que esta enfermedad haya sido erradicada del planeta. Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones 35251 3431 Año Número de casos REPORTE MUNDIAL DE CASOS DE POLIO 1988 - 1996

Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones Finalmente, en este caso particular se observa el comportamiento de otra intervención global tendiente al control y erradicación de otra enfermedad transmisible: el sarampión. Si bien la tendencia en cuanto al número de casos notificados es decreciente, dado el genio epidemiológico de la enfermedad, continúan apareciendo nuevos brotes de enfermedad hasta tanto se hayan logrados niveles de inmunidad aceptable en toda la población vulnerable y en los sucesivos cohortes de población joven. Epidemiología y Salud Materno Infantil: el Campo de las Intervenciones Año Cobertura (%) Cobertura mundial de inmunización con vacuna anti-sarampionosa y número de casos de sarampión reportados - 1983 - 1995 Número de casos (millones) 4 3 2 1 Número de casos % de cobertura de vacunación

Epidemiología y Salud Materno Infantil En esta clase se brindó información introductoria sobre el apasionante campo de desarrollo de la epidemiología aplicada a la salud materno infanto juvenil. La epidemiología contribuye además, a evaluar la provisión de los cuidados en salud a toda la población preservando aspectos que hacen a la equidad. Finalmente, la epidemiología propone el uso de una herramienta transformadora tendiente a garantizar el derecho a la salud.por parte de los individuos. Es un propósito del Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires garantizar este derecho en todas las etapas de la vida del niño.. Epidemiología y Salud Materno Infantil De todas las formas de inequidad, la injusticia en el cuidado de la salud es la más conmovedora y la más inhumana... Martin Luther King Jr.