PARTE IV: La enfermedad Traducción al Español por Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

SARS: ¿Qué más sabemos? Infección viral - una mutación nueva de coronavirus Afecta a todos los grupos de edad, alto número de muertes en personas con sondiciones crónicas pre-existentes Se sospecha que se ha originiado en Guandong, China Causa neumonía atípica en pacientes infectados.

Medios de transmisión El método más frecuente de transmisión de coronavirus es la transmisión de persona a persona a través de aerosol de secreciones. Si la persona enferma tose o estornuda, los virus son llevados en las gotas de saliva a las personas cercanas, infectándolas Transmisión ambiental de agua/alcantarillas, cucarachas y fomites

Hola doctor, iba a verlo. Oí que estrechando Wayne Stayskal, Tampa Tribune, 4/26/03 Hola doctor, iba a verlo. Oí que estrechando las manos puede diseminar el virus del SARS ¿es verdad? Wayne Stayskal, Tampa Tribune, 4/26/03

Transmisión aérea Familia de los coronavirus también tiene la propiedad de sobrevivir en aire/superficies secas por más de 3 horas. En estas condiciones, el virus se critaliza y puede flotar en el aire como polvo. Se sospecha que el virus del SARS puede transmitirse de esta manera. Vista esquemática de una partícula viral cristlizada

Patogénesis y manifestaciones clínicas de infecciones por coronavirus

(AFP/File/Torsten Blackwood) Autoridades de salud de Hong Kong están investigando si las cucarachas podrían diseminar el fatal virus del SARS

Periodo de incubación Después de que el virus entra al cuerpo, requiere 3-10 días de incubación, antes de que aparezca la enfermedad. De acuerdo a datos actuales, la gente infectada no transmite el virus a otros durante el periodo de incubación. Ellos se vuelven infecciosos sólo cuando el primer síntoma aparece: tos, estornudos -los cuales diseminan las gotas de secreción conteniendo partículas virales.

Síntomas Tos, congestión nasal, estornudos. Hipertermia (39°C o mayor) Dolores musculares y de articulaciones severos Dificultad para respirar - similar a asma Dolor continuo localizado en tórax, que aumenta al inspirar

Definición de caso - OMS Caso sospechoso Una persona presentando después del 1° de Noviembre del 2002(1) con historia de: fiebre (>38 °C), y Tos con dificultad para respirar, y una o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días anteriores a la presentación de los síntomas: estrecho contacto (2) con una persona sospechosa o probable caso de SARS; historia de viaje a un área con transmisión local reciente de SARS, residente de un área con transmisión local de SARS El periodo de vigilancia inicia el 1 de Noviembre 2002 para capturar casps de neumonía atípica en China, ahora reconocidpo como SARS. Transmisión internacional de SARS fuer reportada primero en Marzo del 2003 para casos con ataque en Febrero del 2003. Estrecho contacto: habiendo atendido a, vivido con, o tener contacto directo con secreciones respiratorias o fluidos corporales de un caso probable o sospechoso de SARS.

Definición de caso - OMS Caso sospechoso (cont...) 2. Una persona con una enfermedad respiratoria aguda inexplicada resultando en muerte después del 1 de Noviembre del 2002, (1) pero en quien no se realizó autopsia, y uno o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días antes al inicio de lo0s síntomas: estrecho contacto (2) con una persona sospechosa o probable caso de SARS; historia de viaje a un área con transmisión local reciente, residente de un área con reciente transmisión local. El periodo de vigilancia inicia el 1 de Noviembre 2002 para capturar casps de neumonía atípica en China, ahora reconocidpo como SARS. Transmisión internacional de SARS fuer reportada primero en Marzo del 2003 para casos con ataque en Febrero del 2003. Estrecho contacto: habiendo atendido a, vivido con, o tener contacto directo con secreciones respiratorias o fluidos corporales de un caso probable o sospechoso de SARS.

Definición de caso - OMS Caso probable Un caso se sospecha con evidencia radiográfica de infiltrados consistentes con neumonía o síndrome de dificultad respiratoria en una téle de tórax. Un caso sospechoso de SARS que es positivo para coronavirus SARS por uno o más análisis. Un casos sospechoso con hallazgos de autopsia consistentes con la patología de dificultad respiratoria sin causa identificable.

Definición de caso - OMS Criterios de Exclusión Un caso debería ser excluído si un diagnóstico alternativo puede explicar completamente su enfermedad.

Definición de caso - CDC Casos sospechos: Enfermedad respiratoria de etiología desconocida con ataque entre el 1 de febrero del 2003 y los siguientes criterios: temperatura mayor a 100.4°F (>38°C), y Uno o más hallazgos clínicos de enfermedad respiratoria (tos, dificultad para respirar, hipoxia, o hallazgos radiográficos de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda) y

Definición de caso - CDC Viaje+ dentro de 10 días del ataque de síntomas a un área con transmisión comunitaria documentada o sospechada de SARS (vea la lista abajo: excluye áreas con casos secundarios limitados a trabajadores de salud o contactos directos en casa) o Estrecho contacto* dentro de 10 días del ataque de los síntomas con una persona con una enfermedad respiratoria quien viajó a un área de SARS o una persona conocida por ser un caso sospechoso de SARS. + Incluye viajes tránsito en aeropuesrto en un área con documentada o sospechosa comunidad de transmisión del SARS * Estrecho contacto es definido como haber atendido o haber vivido con, o tener contacto directo con secreciones respiratorias y/o fluidos corporales de un paciente conocido por ser un sospechoso de caso de SARS. Nota: casos sospechos con evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria; o evidencia de un síndrome de dificultad respiratoria inexplicada y por autopsia designada como caso “probable” pro la definición de caso de la OMS.

Neumonía atípica Neumonía atípica: el tejido circundante al alveólo se hincha, colapsando al alveólo, reduciendo el flujo sanguíneo al área y obstruyendo la transferencia de oxígeno. La radiografía de tórax muestra una sombra sin límites claros. Neumonía típica es una infección pulmonar, donde los alveólos en el área afectada son llenados con exudado, bloqueando la transferencia de oxígeno. La radiografía de tórax muestra una sombra claramente definida.

Neumonía Neumonía típica Neumonía atípica

Radiografía frontal en un masculino de 46 años Radiografía frontal en un masculino de 46 años. Un área de espacio aéreo opacándose (flechas) en el lado izquierdo Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003

Radiografía de seguimiento muestra progresión de la enfermedad con áreas múltiples bilaterales de afectación Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003

Subsecuentes radiografías muestran mejoría de las opacidades pulmonares bilaterales después de terapia Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003

Una TAC de alta resolución mostrando la característica anormalidad en localización subpleural, em el segmento anterior de lóbulo superior derecho. No hay cavitación. Una TAC convencional no muestra efusión pleural o linfadenopatía Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003

SARS Interpretación de resultados de laboratorio - OMS Hallazgos positivos de pruebas de laboratorio para SARS Positivo PCR confirmado para virus SARS: al menos dos diferentes especímenes clínicos (nasofaríngeo y heces), o el mismo especímen clínico colectado en 2 o más días durante el curso de la enfermedad (dos o más aspirados nasofaríngeos), o dos diferentes ensayod o repetidos de PCR usando la muestra original en cada ocasión de la prueba

SARS Interpretación de los resultados de laboratorio - OMS Hallazgos positivos de pruebas diagnósticas para el SARS Seroconversión por ELIA o IFA: prueba de anticuerpos negativa sobre suero agudo siguió por una prueba de anticuerpos positiva en suero de convalesciente, o cuatro veces o mayor crecimiento de la titulación de anticuerpos entre las fases aguda y convalesciente de sueros probados en paralelo Aislamiento del virus: Aislamiento del SARS - CoV en cultivo de células de cualquier especímen con confirmación de PCR usando un método validado.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo Pruebas de anticuerpos: ELISA (Ensayo inmunoabsorbente unido a enzimas) detecta anticuerpos en el suero de pacientes con SARS, factible del día 21 después del ataque de los síntomas y signos. Ensayo inmunofluorescente detecta anticuerpos en el suero de pacientes con SARS después de 10 días del ataque de la enfermedad. Es una prueba realizable requiriendo el uso virus del SARS fijado, un microscopio inmunofluorescente y un microscopista experto. Pruebas de anticuerpos positivas indican que el paciente fue infectado con el virus del SARS.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo Prueba molecular (PCR) PCR puede detectar material genético del virus del SARS en varios especímenes (sangre, heces, secreciones respiratorias o tejidos corporales) Cebadores, los cuales son las piezas claves de la prueba PCR, se han hecho disponibles al público por la red de laboratorios de la OMS en el sitio Web de la OMS. Los cebadores han sido usados por muchos países en el mundo.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo Pruebas moleculares (PCR) Un kit de una prueba lista para usar conteniendo cebadores y controels positivos y negativos ha sido desarrollado Probando el kit por miembros de la red para rapidamente obtener los datos necesarios para evaluar la realización de la prueba, en comparación con los cebadores desarrollados por otros laboratorios de la red de la OMS Pruebas de PCR existentes son muy específicas pero no tienen sensibilidad. Esto significa que pruebas negativas no pueden asegurar la asuencia del virus del SARS en los pacientes. Varios laboratorios de la red de la OMS están trabajando en sus protocolos de PCR y cebadores para mejorar su repetibilidad.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo Laboratorios realizando pruebas de PCR específicas para SARS deben adoptar criterios estrictos para confirmación de resultados positivos, especialmente en áreas de baja prevalencia, donde el valor predictivo positivo podría ser maás bajo: El procedimiento de PCR debe incluir controles apropiados positivos y negativos, que deberán producir los resultados esperados: 1 control negativo para el procedimiento de extracción y 1 control de agua para el PCR.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo Laboratorios realizando pruebas PCR específicas para SARS deben adoptar criterios estrictos para confirmación de resultados positivos, especialmente en áreas de baja prevalencia, donde el valor predictivo mpositivo pordía ser menor: 1 control positivo para PCR y extracción y una muetra paralela para cada reacción del paciente comparado con un control débil positivo para detectar sustancias inhibidoras a la PCR (control de inhibición) Si un resultado de PCR es positivo se ha obtenido, deberá ser confirmado por: repetición desde el inicio de la PCR de la muestra original, y amplificándo la región del genoma, o teniendo la misma muestra probada en un segundo laboratorio.

Laboratorio Status de pruebas de laboratorio actaulmente en desarrollo Cultivo de 3 células Virus en especímenes (tales como secreciones respiratorias, sangre o heces) de pacientes con SARS pueden ser detectados por cultivo de células infectadas y crecimiento del virus. Una vez aislado, el virus deberá ser identificado como el del SARS con pruebas adicionales. Cultivo de células es una prueba muy demandante, pero el sólo medio de mostrar la existencia de un virus vivo.

Tratamiento Pacientes hospitalizados han recibido antibióticos, sólos o en combinación con otras terapias, sin ninguna mejoría clínica Rivabirina IV (antiviral) + dosis altas de corticoides han sido responsables de alguna mejoría clínica de pacientes críticamente enfermos en Hong Kong Buena atención de soporte e intensiva con o sin antivirales ha mejorado el pronóstico