Hipótesis del origen fetal de la enfermedad Traducción al Español, M en C Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx Grace M. Egeland, Ph.D. Universidad de Bergen

Objetivos de la conferencia Esta conferencia ofrecer una revisión básica de la hipótesis del origen fetal de la enfermedad y el status de la literatura actual.

“¿Qué es exactamente la hipótesis del origen fetal de la enfermedad?” La hipótesis señala que la susceptibilidad a la enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) y el síndrome de resistencia a la insulina (SRI) es programada in útero como respuesta a la desnutrición fetal.

Prevalencia de diabetes no insulino dependiente y tolerancia a la glucosa anormal en hombres por su peso al nacer (N=370) Crecimiento fetal e infantil y tolerancia a la glucosa anormal a la edad de 64. < 5.5 > 9.5 Peso al nacer ( libras) Hales CN, et al. BMJ 1991;303:1019-22.

Efectos del peso al nacer y peso del adulto en el síndrome metabólico en mujeres IMC Indice de masa corporal IMC adulto Peso al nacer Yarbrough DE, et al. Diabetes Care 1998; 21:1652-1658.

Infancia y adolescencia Estudios entre niños y adolescentes, han mostrado una dirección similar en sus resultados, ….PERO….. La evidencia global no es tan consistente o tan fuerte como en estudios entre adultos o ancianos;

Peso al nacer y presión arterial sistólica en niños Law CM, et al. IJE 2000;29:52-59.

Embarazo Ciertas complicaciones relacionadas al embarazo predicen ocurrencia de enfermedades crónicas futuras; Embarazo es una prueba de stress para condiciones consideradas como precursores de DMNID, ECV y el síndrome de resistencia a la insulina del adulto. DMNID Diabetes mellitus no insulino dependiente ECV Enfermedad cardiovascular

Tasa de prevalencia y razón de momios ajustada para diabetes gestacional por el peso al nacer de las mujeres Peso al nacer RM (95% CI) < 2,500g 1.8 (1.1 -3.0) 2,500 - 2,999 1.6 (1.1 -2.3) 3,000 - 3,499 1.4 (1.0 -2.0) 3,500 -3,999 1.1 (0.8 -1.5) 4,000 -4,500 1.0 > 4,500g 1.4 (0.7 - 2.8) Tasa por 1,000mujeres Grupo de peso al nacer Egeland GM, et al. BMJ 2000; 321:546-547.

“¿Qué acera de la prematuridad “¿Qué acera de la prematuridad? ¿Pueden ser sólo bebés nacidos muy pronto y no necesariamente con retraso del crecimiento intrauterino?

Tasa de prevalencia y razón de momios ajustada para diabetes gestacional por edad gestacional de las mujeres Edad gestacional RM (95%CI) < 34 sem 1.6 (0.8 -3.3) 35-36 0.9 (0.5 -1.7) 37-39 1.0 (0.8 -1.2) 40 (referen) 1.0 41-42 1.1 (0.9 - 1.4) 43-44 1.1 (0.7 - 1.7) * Sem semanas RM Razón de momios * Egeland GM, et al. BMJ 2000; 321:546-547.

Razón de momios para preeclampsia por edad gestacional de las mujeres y peso al nacer Sem semanas Lbs libras < 34 43-46 < 4.5 >8.5 Edad gestacional (sem) Peso al nacer (lbs.) Innes KE, et al. Epidemiol 1999;10:153-160.

¿Otras preguntas?

“Antes dijimos que la hipótesis de los origenes fetales de la enfermedad señala que la nutrición juega un rol en la programación fetal … ….¿qué evidencia hay de esto?”

Estudios en animales Proteína reducida en dieta de ratas embarazadas NACIMIENTO Tamaño reducido de descendencia al nacer ADULTEZ Presión arterial elevada e intolerancia a la glucosa en la descendencia en la adultez. Dahri S, et al. Diabetes 1991;40:115-20. Langley SC, et. al. Clin Sci 1994;86:217-22.

Observaciones entre humanos Hambruna invernal alemana – algo de evidencia; Sitio de Leningrado – sin evidencia; Estudios epidemiológicos nutricionales – evidencia mixta.

“¿Cual es el rol del status socioeconómico en las asociaciones observadas en todos estos estudios? ¿Tenemos un confusor?”

El papel del nivel socioeconómico Covariables de nivel socioeconómico Restricción del crecimiento intrauterino Obesidad Tabaquismo Nutrición sub-óptima Actividad física Enfermedades Crónicas del adulto Atención prenatal Otros factores

Razones de tasas cruda y ajustada por NSE para mortalidad por enfermedad isquémica cardiaca por peso al nacer: cohorte de Uppsala, Suecia Peso al nacer (kg) NSE nivel socioeconómico *ajustado por factores relacionados a NSE Leon DA, et al. BMJ 1998;317:241-5.

“¿Qué tan importante es el peso al nacer en relación a otros factores?

“¿Podría haber una hip{otesis alterna de la programación fetal de enfermedades en el adulto, que pudieran explicar las asociaciones observadas?

Hipótesis alterna: influencias genéticas Infantes con bajo peso al nacer Resistencia a la insulina en la adultez Hattersley AT, Tooke JE. Lancet 1999;353:1789-92.

Hipótesis de insulina fetal Concentraciones de glucosa materna Respuestas fetales determinadas genéticamente Sensor de glucosa por páncreas fetal Secreción de insulina por páncreas fetal Crecimiento mediado por insulina Peso infantil al nacer

Integración de hipótesis Nutricional prenatal y otros factores Programación fetal genética Enfermedades crónicas en el adulto Nutrición en el adulto y otros factores de riesgo

Resumen Evidencia consistente entre adultos de marcadores del crecimiento fetal están inversamente asociados con el desarrollo más adelante de ECV, DMNID. Buena evidencia de programación de la nutrición fetal de estudios en animales; Buena evidencia de interacción entre peso al nacer y medidas en el adulto de obesidad; y

Resumen NSE no es probable que explique las asociaciones observadas; La determinación de una dieta óptima es difícil en estudios epidemiológicos; La hipótesis de insulina fetal también tiene mérito.

Recomendaciones La investigación deberá explorar formas de integrar la hipótesis de la programación fetal con la hipótesis genética de la insulina fetal;

Recomendaciones Publicaciones deberán ofrecer información en una forma más significativa en el esquema de salud pública, como El % de variación en la enfermedad asociada con la exposición (r2), o La fracción atribuible en la población.

Recomendaciones Adicional evaluación de potenciales modificadores de efecto, tales como alimentación al seno, es importante, particularmente en términos de identificar las estrategias de prevención. Campañas de nutrición materna y atención prenatal universal deberán ser promovidas en todo el mundo.