Medicina basada en evidencias para principiantes Maria Fidelis Manalo, MD, Msc Epidemiology Departmento de Medicina Familiar y Comunitaria Centro Médico FEU-NRMF Filipinas Traducción realizada por Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

Medicina basada en evidencias Definición “el consciente, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia disponible en hacer decisiones aecreca del cuidado de un paciente individual” David Sackett

MBE Evolución histórica Inicia en el siglo XIX.  Recientemente adquirió más interés debido a la explosión de información que incrementó dramaticamente en la última década. Se ha convertido en más formal que ha habilitado a los practicantes a evaluar los problemas médicos y la literatura con mayor consistencia y a tratar con cantidades masivas de información médica, a través de una evaluación cualitativa.

MBE Utilidad En lugar de revisar rutinariamente el contenido de docenas de revistas para artículos interesantes, MBE sugiere enfocar la lectura a temas relacionados a problemas específicos de los pacientes.  Esto hace la MBE un proceso de aprendizaje a lo largo de la vida, auto-dirigido basado en problemas.

Preocupaciones y malinterpretaciones de la MBE 1) Medicina basada en evidencia ignora la experiencia clínica y la intuición clínica. 2) Entendimiento de la investigación básica y de la fisiopatologías, no son parte de la medicina basada en evidencias. 3) Medicina basada en evidencias ignora aspectos estándar de entrenamiento clínico tales como el exámen físico.

Tipos de preguntas

(1) Preguntas de antecedentes Pregunte por un conocimiento general acerca del padecimiento.  Tiene dos componentes esenciales: una pregunta de fondo ( quién, qué, dónde, cómo, por qué) con un verbo un padecimiento

Cuestiones de antecedentes Libros de texto responden preguntas de antecedentes, contienen juicios reunidos y sintetizados de tópicos que no cambian a menudo.  No todos los temas son cubiertos, fácil de usar, relatiavmente baratos y pueden ser basados en opiniones más que basados en evidencias, escritos por los expertos en sus campos.

(2) Preguntas de primer plano Hechas para conocimiento específico acerca del manejo de pacientes con un a enfermedad. Tiene cuatro componentes (PICO análisis): P - Paciente/Población I - Intervención C - Comparación O - Resultado  

Mejor evidencia clínica Necesidades/Preferencias Bases de la atención basada en evidencias involucra la integración de la mejor evidencia de investigación con experiencia clínica y valores de los pacientes.             Mejor evidencia clínica Necesidades/Preferencias del paciente Experiencia clinica

Información en primer plano Información de antecedentes Investigador Investigador novato   experto En todos los estadios tu preguntas ambos tipos de cuestiones, pero al incrementarse la experiencia la información de primer plano aumenta.  Es esencial entender las preguntas de antecedentes antes de intentar responder la preguntas de primer plano. 

Principios MBE 1.  Construya una cuestión clínica bien estructurada y clasifíquela en una categoría (terapia, diagnóstico, etiología, o pronóstico) 2. Encuentre la evidencia en la literatura de atención de la salud 3. Criticamente revise o evalúe formalmente para validez y utilidad 4.  Integre la evidencia con los factores del paciente para efctuar una decisión. 5.  Evalúe todo el proceso.

PICO ANALISIS Antes de intentar la búsqueda para la evidencia in la literatura, contruya una pregunta bien estructurada que deberá ser dividida en cuatro partes:

(1) Paciente /Población ¿Cuál es el problema primario, enfermedad o condiciones co-existentes?  ¿Sobre qué grupos queremos información?   ¿Cómo describiría un grupo de pacientes similar al de interés?   Algunas veces edad o sexo de un paciente puede ser relevante y debería ser incluido.  Ejemplo: mujeres post-menopaúsicas con hipertensión

(2) Intervención ¿De qué evento médico queremos conocer el efecto? ¿Cuál intervención estamos considerando, prescribiendo un medicamento, ordenando un análisis, u enviando a cirugía?....

(3) Comparación ¿Comparar a qué? What medical event do you want to study the effect of?   Which main intervention are you considering, prescribing a drug, ordering a test, ordering surgery. . . . Example: ERT. (3) Comparación ¿Comparar a qué?   ¿Mejor o peor que no intervenir o que otra intervención?  ¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención, estamos intentando decidir entre dos medicamentos, un medicamento y un placebo o dos pruebas diagnósticas?  Algunas veces no hay comparación.

(4) ResultadO ¿Cuál es el efecto de la intervención? ¿Qué esperas cumplir, medir, mejorar oa fectar, con esta intervención? ¿Qué estás intentando hacer para el paciente, mejorar o eliminar los síntomas, reducir los efectos adversos, reducir costos?... Por ejemplo, mejorar la calidad de vida.

¿Qué hace que una pregunta clínica sea bien diseñada? La pregunta deberá ser relevante directamente al problema. La pregunta deberá ser formulada para facilitar la búsqueda de una respuesta precisa. Haciendo una bien diseñada pregunta, como muchas herramientas clínicas, se necesita práctica.

Categorias de preguntas de MBE Después de contruido el PICO análisis, determine la categoría de la pregunta.  Hay cuatro categorías de preguntas de MBE

1) Terapia Resuelve preguntas acerca de cuál tratamiento administrar, y cuál podría ser el resultado de diferentes opciones de tratamiento.  Para muchas preguntas de tratamiento, podemos querer observar la mejor evidencia principlamente un estudio controlado, aleatorizado, y si es doble ciego, mejor.  - Ejemplo: encuentre evidencia para el uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular.

2) Diagnóstico Resuelve preguntas acerca del grado en el cual un análisis es realizable y clínicamente útil, para decidir si el paciente se beneficiará de él. Muchos artículos comparan resultados de una cierta prueba diagnóstica con la prueba estándar, siendo el “estándar dorado”.  - Ejemplo: búsqueda para el mejor diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.  

3) Etiología Resuelve problemas acerca de la relación entre una enfermedad y una causa posible. - Ejemplo: encuentre si una dieta rica en grasas saturadas incrementa el riesgo de enfermedad caradiáca, y si es así, qué tanto.

4) Pronóstico Responde preguntas acerca de la salud futura del paciente, esperanza de vida y calidad de vida en el caso de que elijamos una opción de tratamiento en particular. - Ejemplo: encuentre cómo cambiará la calidad de vida de un paciente quien sufre cirugía de cáncer de próstata  El siguiente paso será determinar el emjor diseño de estudio necesario para responder la pregunta clínica.

Tipos de estudios de investigación Algunos diseños de estudios son superiores a otros respondiendo algunas preguntas en particular. RCT son considerados los mejores para responder preguntas acerca de terapias. Preguntas acerca de etiología se encuentran mejores respuestas por estudios de casos y controles o cohortes..  Otros aspectos relevantes al diseño de estudios, incluye grupo de comparación con placebo y seguimiento.

1) Estudios aleatorizados controlados (RCT) Responde preguntas de terapia o prevención Aleatorización evita sesgo de selección.

2) Estudio cohorte Responde preguntas de pronóstico, etiología y prevención Cohorte son poblaciones definidas que, como un todo, son seguidos en un intento para determinar características que distinguen el subgrupo.   Investigadores identifican y comparan dos grupos en un periodo de tiempo.

2) Estudio cohorte Al inicio del estudio, uno de los grupos tiene una condición particular o recibe un tratamiento en particular y el otro, no  Al final de un cierto periodo de tiempo, investigadores com paran los dos grupos para ver como están. 

3) Estudio de casos y controles Responde preguntas de pronóstico, etiología y prevención Identifica pacientes que ya tienen el resultado de interés y controles sin el resultado y observamos los antecedentes para ver si ellos tuvieron la exposición de interés o no.

4) Series de casos y reporte de casos Respuestas a preguntas de pronóstico, etiología y prevención Consiste en colecciones de reportes sobre el tratamiento de pacientes individuales, o de reportes de un ólo paciente.