MANEJO DE LA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA Dr. Alejandro Cob Servicio de Endocrinología HSJD Clínica Los Yoses

Servicio de Endocrinología – HSJD Consulta Externa Referencias casos nuevos 8-9 referencias diarias/ 160-180 mensuales N. T. BMN % total/mes Nov 2010 12 14 15.2 Dic 2010 14 5 11.1 Ene 2011 15 17 18.8 Feb 2011 11 12 13.5

Objetivos Epidemiología Factores de riesgo Manejo enfermedad nodular de tiroides Riesgo de cáncer BAF Conclusiones

Manejo del nódulo tiroideo Basado en guías avaladas por: - Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Europea de Tiroides - Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos - Asociación Americana de Tiroides

Epidemiología Factores de riesgo Género femenino Tabaquismo Edad Radiación externa Edad temprana Embarazo y multiparidad Aumento de tamaño de nódulo preexistente Asociación con fibromas uterinos Knudsen K, Thyroid 12. (10) 879-888. 2002 Kung AW, JCEM 87. (3): 1010-1014. 2002

Epidemiología Prevalencia Palpación Nódulo ˃1 cm Ultrasonido US alta resolución Autopsia 0.2 – 21% 19 – 35% 70% 50 – 65% Endoc Metab Clin N A 26. (1): 189-218. 1997

Incidentaloma tiroideo Definición: “Nódulo tiroideo no sospechado previamente o clínicamente no evidente, que es descubierto en un estudio de imágenes realizado para otra indicación”

TAC - RMN

18 F-fluorodeoxyglucosa PET / CT

Evaluación diagnóstica Disfunción tiroidea Compresión local Malignidad

Instrumentos básicos de valoración Historia clínica y EF Laboratorio TSH ultrasensible Calcitonina US alta resolución (No es una prueba de tamizaje) BAF Gamagrafía Esofagograma, TAC

BMN hiperfuncionante 5-15% causas de hipertiroidismo Usualmente en >50 a y ↑incidencia con la edad Más frecuente en mujeres Más prevalente en poblaciones con deficiencia de iodo Nódulos autónomos en BMN de larga evolución No se asocia a dermopatía u oftalmopatía Hipertiroidismo menos severo Etiopatogenia Mutaciones somáticas activantes de Receptor TSH

Adenoma Tóxico Usualmente >3 cm diámetro Evolución lenta con autonomía progresiva Son autónomos No dependen de TSH Mutación de gen del Receptor TSH con activación de cascada pos-receptor Principalmente en 3ra y 4ta década de la vida Pueden producir hipertiroidismo por T3 Gama de tiroides Nódulo caliente con supresión del resto de la glándula

Causas de nódulos tiroideos Benignas Malignas Bocio nodular benigno Tiroiditis linfocítica crónica (T. Hashimoto) Quiste simple o hemorrágico Adenoma folicular Tiroiditis subaguda Linfoma primario Carcinoma Papilar Folicular Medular Anaplásico Sarcomas Teratomas Metástasis

Historia clínica y examen físico Factores que sugieren malignidad Historia de irradiación a cabeza y cuello Historia familiar de cáncer (Ca. Medular, MEN 2, Ca. Papilar) Edad <14 años, ˃70 años Sexo ♂ Crecimiento del nódulo Consistencia firme y dura Nódulos fijos, adheridos Disfonía (parálisis de CV) Disfagia o disnea Adenopatías cervicales

Características sospechosas de malignidad en US Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Bordes irregulares microlobulados ↑ flujo vascular intranodular Sólido Morfología Ø anteroposterior ˃ transverso Más alto que ancho Ausencia de halo Extensión extratiroidea extracapsular infiltración de músculos pretiroideos infiltración del NLR Adenopatías grandes redondeadas hiperecoicas sin hilio graso microcalcificaciones hipervascularidad caótica

Características sospechosas de malignidad en US Elastografía Nódulos firmes y de consistencia dura Útil en nódulos con BAF no diagnóstica Limitaciones Nódulos quísticos Calcificación gruesa en cáscara Cercanía a otros nódulos dentro de un BMN

Características que sugieren benignidad en US Calcificaciones gruesas periféricas Lesiones quísticas puras Aspecto espongiforme Multi-microquístico Ausencia de características malignas

Microcalcificaciones

Nódulo hipoecoico mixto

Nódulo sólido posterior

Hipervascularidad

Reporte de US tiroides Debe ser una comunicación efectiva entre el clínico y el especialista en imágenes

Recomendaciones para realizar BAF SI Palpables ˃1 cm No palpables ˃1 cm sólido e hipoecoico o cualquier otra característica sospechosa en US US sugestivo de infiltración extratiroidea o ganglios metastásicos Antecedente de irradiación a cuello, cirugía previa por Ca tiroides, AHF de Ca tiroides <1 cm con alta sospecha de malignidad por US NO Nódulos hipercaptantes en gammagrafía Quísticos puros o calcificación gruesa periférica

Nódulo tiroideo: Valorar factores de riesgo Historia de alto riesgo Historia familiar, Historia de radiación Edad (<20 años ó ˃70 años) Presencia de ganglios cervicales sospechosos Tamaño <5 mm Ø: Comportamiento biológico menos agresivo <10 mm Ø: BAF no diagnóstico en 33% Características x US

TI-RADS Thyroid Imaging Reporting And Data System Basado en los conceptos del BI-RADS del Colegio Americano de Radiología Probabilidad de malignidad en diferentes grupos es similar a los rangos de BI-RADS Radiology, Vol 260: No 3-Sept 2011

Características sospechosas de malignidad x US 1. Hipoecogenicidad 2. Márgenes irregulares 3. Morfología alta>ancha 4. Microcalcificaciones 5. Aumento de flujo intranodular 6. Halo periférico incompleto o ausente 7. Adenopatías sospechosas

Probabilidad de malignidad # de características sospechosas

Características que sugieren benignidad en US Calcificaciones gruesas periféricas Lesiones quísticas puras Aspecto espongiforme Multi-microquístico Ausencia de características malignas

Clasificación TI-RADS Según riesgo de malignidad Características Riesgo de Malignidad (%) 1. Estudio normal ----- 2. Benignas 3. Sin características sospechosas <2 4 a. 1 característica sospechosa 2-10 4 b. 2 características sospechosas 10-50 4 c. 3 ó 4 características sospechosas 50-95 5. 5 características sospechosas ≥95 6. Evidencia de malignidad por BAF 100

Nódulos tiroideos Recomendaciones de BAF SI NO Historia de alto riesgo Características clínicas sospechosas Presencia de ganglios sospechosos Nódulos > 5 mm Ø con características sospechosas por US Nódulos < 5 mm Ø Nódulos < 10 mm Ø Sin historia o US de riesgo Nódulos con características benignas Quistes puros Calcificaciones gruesas periféricas Espongiforme Ausencia características malignas

Categorías diagnósticas de BAF Benigna 60-80% Maligna 3.5-10% Sospechosa de malignidad 2.5-10% Lesión folicular 10-20% No diagnóstica 10-15% Muestra inadecuada <6 grupos de cels (<10 cels /grupo) Hemorrágico Mala técnica del extendido

DIAGNÓSTICO TERMINOLÓGIC0 Consenso Bethesda, 2007 Benigno (Bocio coloide, nódulo hiperpásico y tiroiditis) Indeterminado (No puede ser excluido neoplasia) Neoplasia de patrón folicular Sospechoso de malignidad (Sospechoso de papilar, medular, otras neoplasias malignas) Maligno No satisfactorio

Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83% Baaf 2004-2006 3739 casos, 1097 con biopsia (29%) Baaf mama 2000-2005 1438 casos , 613 con biopsia (42% ) Baaf de tiroides 2004-2006 1619casos , 295 con biopsia (18.2%) Baaf glandula salival 2004-2007, 141 casos, 50 con biopsia (35%) Baaf ganglios 2004-2007, 541 casos, 139 con biopsia (25,6% ) Sensibilidad 90.3% Sensibilidad 92.5% 92.16% 70% 83% Especificidad 98.4% Especificidad 98.3% 97.1% 100% 85.7% VPP 98% VPP 98.1% VPP 96.1% VPP 100% VPP 93.8% VPN 91.8% VPN 94.3% VPN 95% VPN 91.4% VPN 83,3% Eficiencia 94.6% Eficiencia 95.8 % 92.6% 92.9% 90.5%

Distribución de BAF según clasificación y riesgo de malignidad Frecuencia (%) Riesgo de malignidad (%) Ref. bibliográfica HSJD 2004-2006 Benigna 60-80 78.4 0-3 5.8 Maligna 3.5-10 7.5 97-99 96.5 Sospechosa 2.5-10 2.0 60-75 70 Atípica/Indeterminada ** 4.5 5-15 20 Neoplasia Folicular 10-20 15-30 Inadecuada 10-15 6.3 16 Cytopatology 2010, 21, 75-85 AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules, 2006 Servicio Anatomía Patológica HSJD, 2004-2006

Direcciones futuras Mutaciones genéticas especificas para Ca. diferenciado de tiroides BRAF RET/PTC Ras PAX 8/PPARδ Biomarcadores Galactin-3 Perfiles transcripcionales

SINTOMAS POR COMPRESION

BMN compresivo

Carcinoma anaplásico

Carcinoma anaplásico

Conclusiones Enf nodular tiroidea es una patología muy prevalente La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, eufuncionantes, asintomáticos y requieren una conducta expectante La sospecha de malignidad debe basarse en parámetros clínicos y ultrasonográficos principalmente BAF es el mejor método Dx de malignidad Síntomas compresivos están en relación al tamaño